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1、 胆道系统疾病 Diseases of Biliary tract 肝胆外科 先天性疾病感染性疾病代谢性疾病肿瘤寄生虫病解解 剖剖 生生 理理解剖解剖1.肝内胆管肝内胆管毛细胆管毛细胆管肝段、叶胆管肝段、叶胆管左、右肝管左、右肝管（左右肝管的不同点（左右肝管的不同点9090度度-150-150度导致结石的发病率差异）度导致结石的发病率差异）2.肝外胆管：肝外胆管：肝总管肝总管胆总管及胆囊胆总管及胆囊（肝外胆管的分段）（肝外胆管的分段）3.胆囊及胆囊三角（胆囊及胆囊三角（Calot三角三角)胆囊分颈、体、底部胆囊分颈、体、底部(Hartmann)胆囊三角：胆囊三角：由由胆囊管、肝总管、肝脏组成胆
2、囊管、肝总管、肝脏组成生理功能生理功能（一）肝细胞：每天分泌（一）肝细胞：每天分泌8008001000ml1000ml（二）胆囊：（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出胆汁的排出 胆囊的分泌功能胆囊的分泌功能（三）胆管：（三）胆管：胆管内压胆管内压 2.94kPa(30mmHg)2.94kPa(30mmHg)影影 像像 诊诊 断断（Diagnosis of ImageDiagnosis of Image）B型超声扫描型超声扫描(一一)诊断胆系结石：胆囊内诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管肝外胆管 70%左右左右 肝内胆管肝内胆管 60% (二二)鉴别诊断：鉴别诊断： 诊断
3、阻塞性黄疸诊断阻塞性黄疸 90% (三三)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 (四四)术中术中B超：引导穿刺、取石超：引导穿刺、取石X线检查线检查(一一)腹部平片：腹部平片：10-15%胆囊结石胆囊结石 (二二)口服胆囊造影：口服胆囊造影： 碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁排泄胆汁排泄胆囊浓缩胆囊浓缩( (三三) )静脉胆管造影静脉胆管造影 造影剂造影剂静脉静脉 经肝经肝胆汁排泄胆汁排泄胆管胆管( (四四) )经皮肝穿刺胆道造影术（经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC Transhepatic C
4、holangiography, PTC） 及置管引流术及置管引流术(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时，诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏。注意并发症：出血、胆漏。 治疗：治疗：PTCDPTCD可解除胆道梗阻，可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。可置入内支架，治疗胆管狭窄。( (五五) )内窥镜逆行胰胆管造影
5、（内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, Retrograd Cholangiopancreatography, ERCPERCP）自下而上了解胆道及胰管情况自下而上了解胆道及胰管情况治疗：治疗：1.Oddi1.Oddi括约肌切开取石，括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。治疗狭窄和胆道残余结石。 2.2.经鼻行胆管内引流，经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎( (六六) )术中、术后直接胆管造影术术中、术后直
6、接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经经T T管行胆道造影管行胆道造影术后：经术后：经T T管行胆道造影管行胆道造影( (七七) )CT： 为无创检查为无创检查：纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振核磁共振可三维显示胆道内情况可三维显示胆道内情况 先天性胆管扩张症 女性多见 男:女=1:34病因:1 .先天性胰胆管合流异常2 .先天性胆道发育不良3 .遗传因素病理型 囊性扩张型 息室样扩张型 胆总管开口部囊性脱垂型 肝内外胆管扩张型 肝内胆管扩张(Caroli病)临床表现（多呈间歇性发作）
7、临床表现（多呈间歇性发作） 腹痛腹痛 . 右上腹持续性钝痛右上腹持续性钝痛 腹部包块腹部包块 . 80%黄疸黄疸 . 间歇性间歇性并发症结石形成（50%） 癌变（癌变率10%成人可达20%） 感染 肝硬化 囊肿破裂诊断及治疗胆石症 胆囊结石/胆管结石分类:胆固醇结石/ 胆色素结石/ 混合性结石胆胆 囊囊 结结 石石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）病因病因（一）代谢改变（一）代谢改变 1. 1. 胆固醇过饱和：胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2
8、2胆红素增高症：胆红素增高症：（二）胆囊功能异常：（二）胆囊功能异常：粘膜功能异常，收缩功能异常，胆汁淤积和胆泥形成粘膜功能异常，收缩功能异常，胆汁淤积和胆泥形成 胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。 （三）促成核因子的存在（三）促成核因子的存在病理病理（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎(
9、 (二二) )慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润 胆囊积水胆囊积水 胆囊萎缩胆囊萎缩(三三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎临床表现及诊断临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1症状：右上腹阵发性绞痛症状：右上腹阵发性绞痛（胆绞痛的特点）（胆绞痛的特点） 常于进食油腻饮食后，可放射至常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩
10、背部，可伴恶心、呕吐等消化道症状右肩背部，可伴恶心、呕吐等消化道症状2体征：右上腹压痛，肌紧张，体征：右上腹压痛，肌紧张， MurPhyMurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊征阳性，右上腹可及肿大胆囊( (胆囊积胆囊积液液白胆汁）白胆汁）3辅助检查：辅助检查： WBC: WBC: 早期：正常早期：正常 后期：升高后期：升高 B B 超：胆囊增大，壁增厚，双层（双轨征）超：胆囊增大，壁增厚，双层（双轨征）（二）慢性胆囊炎（二）慢性胆囊炎1症状：症状： 典型者多有胆绞痛病史典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，不典型者：腹胀、嗳气、隐痛， 有时右季肋部、腰有时右季肋部、腰 背部隐痛，易
11、与胃背部隐痛，易与胃 病相混。病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感体征：可有右上腹深压痛，不适感3B B 超：可明确诊断超：可明确诊断鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性阑尾炎3、急性胰腺炎4、右侧胸膜炎治治 疗疗（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等抗炎治疗等 2手术治疗：非手术治疗后症状加重者手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)(1)胆囊切除术：发病胆囊切除术：发病72h72h以内以内(2)(2)胆囊造瘘术：发病胆囊造瘘术：发病72h72h或术中解剖不或术中解
12、剖不清清 (3) 胆总管探查、胆总管探查、T T管引流：管引流： 疑有胆总管结石者疑有胆总管结石者（4 4）腹腔镜胆囊切除术）腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊结石的并发症（1）结石性急性胆囊炎（2）继发性胆管结石（3）胆囊肠道瘘（4）Mirizzi综合征（5）胆囊结石与胰腺炎胆总管探查指征：胆总管探查指征：a a有黄疸病史有黄疸病史b b术中扪到胆总管结石术中扪到胆总管结石c c术前、术中造影见胆总管结石术前、术中造影见胆总管结石d d术中发现胆总管扩张术中发现胆总管扩张1.5cm1.5cm， 或狭窄、炎症者或狭窄、炎症者e e胰腺有急性、慢性炎症病变胰腺有急性、慢性炎症病变f f胆囊内均
13、为小结石，而胆囊颈较宽胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)(1)低脂饮食低脂饮食 (2)(2)利胆利胆 (3)(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)(4)超声碎石治疗超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石（二）慢性胆囊炎、胆囊结石静息性胆囊结石胆囊结石合并糖尿病 胆管结石胆管结石：继发性胆管结石 原发性胆管结石部位分为 肝外胆管结石（胆管远端） 肝内胆管结石（左外叶及右 后叶）原
14、发性胆管结石原发性胆管结石（Primary CholeithesPrimary Choleithes）病因病因 胆道感染和胆汁淤滞胆道感染和胆汁淤滞: : 基本因素基本因素（一）寄生虫感染：（一）寄生虫感染： 1 1致胆道感染致胆道感染 2 2虫卵、虫体残骸成为结石核心虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖大肠杆菌繁殖 结合胆红素结合胆红素 产生产生-葡萄糖脱酸酶葡萄糖脱酸酶 胆色素结石胆色素结石游离胆红素游离胆红素+ +钙钙（三）胆汁淤滞（三）胆汁淤滞：梗阻病理病理 原发性胆管结石原发性胆管结石 急性胆管炎急性胆管炎 化脓性胆管炎化脓性胆管炎
15、胆管溃疡胆管溃疡 败血症、中毒性休克败血症、中毒性休克 胆道出血胆道出血 胆管狭窄胆管狭窄 肝硬化肝硬化临床表现及诊断临床表现及诊断(一一)症状：症状： Charcot Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)CharcotCharcot三联征三联征 休克、精神症状休克、精神症状 （Reynoids)Reynoids)肝内胆管结石症状：肝内胆管结石症状： 高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。（二）体征：（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（
16、三）辅助检查：（三）辅助检查：1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 11胆红素胆红素 尿胆红素阳性尿胆红素阳性2 2B B超：肝内外胆管扩张，可见结石超：肝内外胆管扩张，可见结石3 3CTCT：4 4PTC或或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张肝内胆管不显影、狭窄、扩张鉴别诊断1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹癌和胰头癌治治 疗疗（一）急性发作期的治疗原则（一）急性发作期的治疗原则1 1手术原则：手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁解除胆道梗阻，减压引流胆汁2 2其他：内窥镜鼻胆管引流术（其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBDENBD） 或或PTCDPTCD（1）术前准备：）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。为目的。（二）择期手术的治疗原则（二）择期手术的治疗原则1手术治疗手术治疗原则：原则： (1) (1)尽可能取尽结石尽可能取尽结石 (2)(2)解除胆管梗阻狭窄解除胆管梗阻狭窄 (3)(3)保证术后胆管引流通畅保证术后胆管引流通畅方法方法:
