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1、第十二章第十二章 视神经及视路疾病视神经及视路疾病第一节第一节 概概 述述 视神经视神经-是指视乳头至视交叉的一段视觉神经。 视路视路-是指从视网膜到大脑枕叶视中枢的视觉通路。包括：视神经视神经视交叉视交叉视视 束束外侧膝状体外侧膝状体视放射视放射视中枢视中枢第二节第二节 视野检查视野检查 视野（视野（visual field) 是指眼向前方固视时所见的空间范围。注视点30以内的范围称中心视野，30以外的范围称为周边视野。 视野与视敏度同样对人的劳动生活有重大影响，视野狭小者不能驾驶交通工具或从事有较大范围活动的工作，甚至走路也存在困难。 WHO规定视野半径10者即使中心视力正常也属于盲。 许
2、多眼部疾病及神经系统疾病可引起不同的视野的改变。所以视野检查不仅用于鉴别劳动能力，同时也是诊断和监测眼部和中枢神经系统疾病的重要手段。 （一）视野检查原理与方法（详见眼科学基础第十一章第六节视野检查法）瑞士 （二）正常视野（二）正常视野 上方55、下方70、鼻侧60、颞侧、90， 蓝、红、绿色视野依次递减10白色视野蓝色视野红色视野绿色视野 生理盲点呈椭圆形，垂直径7.52，横径5.52，中心位于注视点颞侧15.5水平线下1.5。 （三）病理性视野 是指正常视野范围的改变和视野中出现除生理盲点外的其他暗点。 分别在各个疾病中讲述。第三节 视神经疾病 视神经疾病-视盘至视交叉以前的视神经段的疾病
3、。 常见疾病：炎症、水肿、缺血性疾病、萎缩。一、视神经炎 视神经炎视神经炎（optic neuritis） 分为眼内段的视乳头炎及球后段的球后视神经炎。 （一）视乳头炎（一）视乳头炎（papillitis） 是视神经球内段或紧邻眼球的球后段视神经的急性炎症。 【病因】【病因】 1. 感染感染 全身感染：细菌、病毒以及钩端全身感染：细菌、病毒以及钩端螺旋体、梅毒、弓形体病、寄生虫等。螺旋体、梅毒、弓形体病、寄生虫等。 局部感染：眼内、眶内炎症、局部感染：眼内、眶内炎症、口腔炎症、中耳和乳突炎以及颅内感染口腔炎症、中耳和乳突炎以及颅内感染等。等。 2. 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 如系统性红如系
4、统性红斑狼疮、结节病、干噪综合征、斑狼疮、结节病、干噪综合征、Behcet病等。病等。 此外视神经脊髓炎等脱髓鞘性疾此外视神经脊髓炎等脱髓鞘性疾病以及病以及Leber视神经病变也可表现为视神经病变也可表现为视乳头炎。视乳头炎。 【临床表现】【临床表现】 双眼突然发生的双眼突然发生的视力急剧下视力急剧下降降，一两天内视力严重障碍，甚，一两天内视力严重障碍，甚至黑朦。有时可伴有眼球转动时至黑朦。有时可伴有眼球转动时疼痛。疼痛。 眼部检查眼部检查 瞳孔不同程度散大瞳孔不同程度散大，单眼者直，单眼者直接光反射迟钝或消失，间接光反接光反射迟钝或消失，间接光反射存在；双眼失明者，双眼瞳孔射存在；双眼失明者
5、，双眼瞳孔散大，直接及间接光反射均消失。散大，直接及间接光反射均消失。 眼底检查眼底检查 视乳头充血、水肿，隆起高度 3个屈光度，视乳头表面或其周围可有小出血。视网膜静脉增粗。后极部视网膜也可出现水肿、出血、渗出，称为视神经视网膜炎。正常视网膜视乳头视网膜炎视乳头炎 视野检查视野检查 中心暗点，周边视野向心性缩小。 VEP检查检查 P-100波（P1波）潜伏期延长，振幅降低。视觉诱发电位视觉诱发电位视乳头视网膜炎 【治疗】【治疗】 大剂量糖皮质激素，适当使用抗生素，维生素B族药物，血管扩张剂及能量合剂。 （二）球后视神经炎（二）球后视神经炎 （retrobulbar neuritis） 为眶内
6、段、管内段及视交叉前的颅内段所发生的炎症。根据发病的缓急，分为急性及慢性球后视神经。 1. 急性球后视神经炎急性球后视神经炎（acute retrobulbar neuritis） 双眼或单眼视力迅速减退，可于数小时到内发生严重的视力障碍。 眼部检查眼部检查 单眼者，患眼瞳孔直接光反射消失而间接光反射存在；双眼者，双眼瞳孔散大，直接与间接光反射均消失； 眼底检查眼底检查 通常眼底均正常。“病人看不见，医生查不出”。 视野检查视野检查 中心或哑铃状暗点；或视野向心性缩小。 2. 慢性球后视神经炎慢性球后视神经炎（chronic retrobulbar neuritis） 常为双眼视力逐渐减退，常
7、都表现为中等程度视力障碍。 眼部检查眼部检查 通常瞳孔无明显改变。 眼底检查眼底检查 早期眼底正常。病程久者，视盘颞侧可显苍白。 视野检查视野检查 中心暗点；中心旁暗点或与生理盲点相连的哑铃状暗点。 球后视神经炎（轴性视神经炎的球拍状暗点） 鉴别诊断鉴别诊断 诊断依据：视力不能用镜片矫正；内、外眼检查正常；视野有中心暗点；急性者可有眼球转动时胀痛急性者可有瞳孔改变；VEP P-100波（P1波）潜伏期延长，振幅降低。 应与屈光不正、癔症、伪盲以及眼底改变不很明显的黄斑疾病如黄斑囊样水肿等疾病鉴别。视野检查是诊断球后视神经炎的重要手段。VEP的检查常可较客观地鉴别球后视神经炎与癔症及伪盲等功能性
8、疾病。FFA可区别黄斑部疾病 【病因】【病因】 较复杂，不少病例尚查不出病因 1.脱髓鞘疾病 如多发性硬化、视神经脊髓炎、弥漫性轴周性脑炎等，大约15%的多发性硬化病人其首发症状为球后视神经炎； 2.维生素B族的缺乏 多见于长期大量饮酒病人； 3.中毒 长期吸旱烟所引起的烟中毒性弱视以及醇、砷、铅、铭和有机杀虫剂等； 4.药物 长期应用乙胺丁醇者约有2%病人可发生视神经损害，此外，口服避孕药、奎宁也可损害视神经； 5.全身感染性疾病 腮腺炎、水痘、流行性感冒、脑膜炎、梅毒、结核等； 6. 眼部疾病 葡萄膜炎、后巩膜炎等； 7. 脑膜、眼眶及鼻窦炎症 可以直接蔓延至视神经，或通过血液、淋巴系统间
9、接影响视神经； 8.代谢性疾病 如糖尿病、甲状腺功能障碍、哺乳等也可发生视神经炎； 9. 遗传性视神经病变 Leber视神经病变、Behr病。 【治疗】【治疗】 积极寻找病因并针对病因进行处理。其它治疗与视乳头炎相同。二、前部缺血性视神经病变 前部缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy） 由于供应筛板前区及筛板区的后睫状动脉循环障碍所致。 【病因】【病因】 凡能引起供血障碍的疾病均可引起缺血性视神经病变。视盘局部血管病变，如炎症、动脉视盘局部血管病变，如炎症、动脉硬化或栓子栓塞硬化或栓子栓塞；血粘度增加，如红细胞增多症、白血病；眼或全身眼或全身低血压，如颈动脉或眼
10、动脉狭窄或低血压，如颈动脉或眼动脉狭窄或闭塞、急性大出血；闭塞、急性大出血；眼内压增高，如青光眼。 【临床表现】【临床表现】 多发生在中年以后，常伴有全身血管性疾病，如高血压、动脉硬化、糖尿病、颞动脉炎等。表现为突然发生的无痛性的视力减退，视力一般轻度或中度下降。 眼底检查：眼底检查： 视盘水肿，颜色稍淡，边界不清，隆起一般不超过3个屈光度。视盘水肿可呈扇形或节段状。视盘表面及其附近视网膜上有少量线状或火焰状出血。晚期视盘水肿消退，视神经局限性或弥漫性萎缩，视盘颜色苍白，边界清楚。全身疾病眼底表现。如双眼先后发病，呈 Foster-Kennedy综合征表现。 视野检查 表现为特征性的与生理盲点
11、相连的扇形缺损。 FFA 表现为视盘低荧光或充盈延迟、充盈缺损。AIONAION 【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】 凡年龄较大，视力突然下降，根据典型的视野缺损以及眼底荧光血管造影可做出缺血性视神经病变的诊断。 1.视乳头炎视乳头炎 缺血性视神经病变患者视力障碍多不严重，眼底检查视盘水肿，但充血不明显，视盘颜色稍淡，有较典型的视野改变。 2. Foster-Kennedy综合征 前颅窝额叶底部的占位性病变可压迫同侧视神经引起视神经萎缩，而同时由于占位病变引起的颅内压升高引起对侧视盘水肿，称为Foster-Kennedy综合征。 3.低眼压性青光眼低眼压性青光眼 发病缓慢，视盘生理凹陷扩大，
12、视野发现旁中心暗点、鼻侧阶梯之弓形暗点等，随着病情进展，视野缺损逐渐加重，且视野缺损的程度与视盘的改变相符。 【治疗】【治疗】 治疗原发疾病，给予大剂量糖皮质激素、维生素B族药物及血管张剂，并使用降眼压药物如乙酰唑胺，以相对增加眼内灌注压。三、视盘水肿 视盘水肿（papilledema ) 是指视盘非炎症性的阻塞性水肿。 【病因】【病因】 1.颅内病变，最常见的原因，如颅内肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎、颅内动脉瘤、海绵窦血栓等； 2.眶内病变，如眶内肿瘤、脓肿、眶内炎症以及内分泌性突眼等； 3.低眼压，如眼外伤导致睫状体脱离、抗青光眼术后的低眼压； 4.全身疾病，如糖尿病、白血病、恶性高血压、
13、慢性肾炎等。 【发病机制】【发病机制】多因颅内压升高，引起视神经外面的三层鞘膜的蛛网膜下腔压力升高，颅内压高于眼内压时，妨碍视网膜中静脉的回流（静脉回流受阻学说）； 同时视神经纤维因颅内压的增高其轴浆运输发生阻滞，导致轴浆、水分及蛋白质积存于视盘的细胞外间隙（轴浆流学说），引起视盘水肿。 视乳头水肿的机理用摄丝钳夹住靠近球后处的视神经，模拟颅内压增高，使轴浆流及静脉回流受阻视乳视神经的视网膜静脉 【临床表现】【临床表现】 早期无明显的视功能障碍，可有一过性的视物模糊。可伴有颅内压增高的症状，如头痛、呕吐等。 典型的视盘水肿可分为四期： 1. 早期 视盘轻度充血，颜色略红，边界模糊，生理凹陷消失
14、，视盘周围可见线状小出血； 2. 进展期 视盘充血明显，直径变大，明显隆起，视盘周围有火焰状出血、硬性渗出和棉绒斑，视网膜静脉迂曲扩张； 3. 慢性期 视盘呈圆形隆起，出现黄白色的硬性渗出，表明水肿已数月； 4.萎缩期退 视盘色苍白，边界模糊，隆起度逐渐降低，视盘动静脉均变细，视力高度减退。视盘水肿视盘水肿 视野检查 早期生理盲点扩大，视神经萎缩时，视野逐渐向心性缩小最后仅留一中央视岛。 FFA 动脉期视盘表面扩张的毛细血管即显示荧光，并且很快渗漏，造成晚期整个视盘呈高荧光。视盘水肿的视野改变（生理盲点扩大） 【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】 1.假性视乳头炎 巩膜管小，视神经纤维通过时拥
15、挤而隆起，眼底改变类似视乳头炎 。多见于高度远视眼，视野检查和眼底荧光血管造影均正常。 2.视神经炎 早期视盘水肿与视神经炎的眼底表现完全相同，主要通过视力和视野来鉴别。视神经炎有明显的视力障碍，视野出现中心暗点。类别视盘水肿视神经炎缺血性视盘病变假性视神经炎病因颅、眶占位病变，高血压视网膜病变炎症视神经前径小、血管循环降障屈光不正（远视）眼别多为双侧常为单侧常为双侧双侧视力早期正常明显减退骤然减退正常或不良视野盲点扩大中心暗点扇形视野正常视盘隆起度明显、3D轻、3D轻微无视网膜静脉扩张明显轻无无出血广泛轻度少数无视盘水肿的鉴别诊断 3.视盘玻璃疣 由于视神经纤维轴浆流受阻，神经纤维变性所致。
16、常见于家族遗传。视野检查可有生理盲点、弓形暗点或向心性缩小等。 FFA前无赤光检查可见自发荧光，造影早期可见小结节状荧光，至背景荧光消退后还呈现小结节状强荧光。 【治疗】【治疗】 针对病因治疗。四、视神经萎缩 视神经萎缩（optic atrophy) 指任何疾病引起视网膜神经节细胞及其轴突发生退行性变，致使视盘颜色变淡或苍白，视功能严重障碍。 【病因】【病因】 1.颅内高压或颅内炎症，如脑膜炎，颅内肿瘤； 2.视网膜病变，包括血管性（视网膜中央动脉、静脉阻塞）、炎症（视网膜脉络膜炎）、变性（视网膜色素变性）； 3.视神经病变，包括血管性（缺血性视神经病变）、炎症（视神经炎）、药物或金属类中毒； 4.压迫性病变，如眶内或颅内肿瘤、血肿； 5.外伤性病变，颅脑或眶部外伤； 6.营养和代谢性疾病，如维生素B缺乏、糖尿病； 7.遗传性疾病，如Leber遗传性视神经病变； 8.眼内压增高，如青光眼。 【临床表现】【临床表现】 视神经萎缩主要表现视力减退和视盘颜色呈灰白色或苍白。 分为原发性和继发性两大类。 1.原发性视神经萎缩 为筛板以后的视神经至外侧膝状体的视路损害，其萎缩过程是下行性的。 眼
