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1、第第 四四 章章酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱n n 学习要求学习要求1 1、掌握、掌握: : 酸碱平衡紊乱的概念酸碱平衡紊乱的概念; ;四型单纯型酸碱平衡紊四型单纯型酸碱平衡紊乱的概念、原因、机制以及对机体的主要影响。乱的概念、原因、机制以及对机体的主要影响。2 2、熟悉、熟悉: : 反映酸碱平衡的常用指标及其意义反映酸碱平衡的常用指标及其意义 。3 3、了解、了解: : 各型酸碱中毒的防治原则。各型酸碱中毒的防治原则。 许多因素可引起体内酸碱负荷过度许多因素可引起体内酸碱负荷过度或调节机制障碍，导致体液酸碱度稳或调节机制障碍，导致体液酸碱度稳定性破坏定性破坏, ,称为酸碱平衡紊乱。称为
2、酸碱平衡紊乱。 在临床实践中在临床实践中, ,酸碱平衡紊乱是某酸碱平衡紊乱是某些疾病的继发性变化些疾病的继发性变化, ,一旦发生酸碱平一旦发生酸碱平衡紊乱，使病情加重和更复杂，对病衡紊乱，使病情加重和更复杂，对病人生命造成严重威胁。人生命造成严重威胁。第二节第二节 酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型及常用指标及常用指标一、酸碱平衡紊乱的分类一、酸碱平衡紊乱的分类 血液血液pHpH值取决于值取决于NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3的浓的浓度之比，度之比，pH7.4pH7.4时其比值为时其比值为 20/1 20/1 。（一）根据血液（一）根据血液pHpH的高低分为：的高低分为
3、：pH pH pHpH，称为酸中毒，也称酸血症，称为酸中毒，也称酸血症 pH pH，称为碱中毒，也称碱血症，称为碱中毒，也称碱血症HCOHCO3 3- - 原发性原发性，称为代谢性酸中毒，称为代谢性酸中毒 原发性原发性，称为代谢性碱中毒，称为代谢性碱中毒HH2 2COCO3 3 原发性原发性，称为呼吸性酸中毒，称为呼吸性酸中毒 原发性原发性，称为呼吸性碱中毒，称为呼吸性碱中毒（二）根据（二）根据HCOHCO3 3- - 与与HH2 2COCO3 3 分类：分类： （三）根据机体代偿调节分类：在单（三）根据机体代偿调节分类：在单纯性酸或碱中毒时，体内酸或碱的含纯性酸或碱中毒时，体内酸或碱的含量已
4、发生改变，通过机体代偿调节后量已发生改变，通过机体代偿调节后的变化，分为：的变化，分为： pH = pH =正常正常代偿性酸或碱中毒代偿性酸或碱中毒代偿代偿 pH pH正常正常失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒调节调节 pH pH正常正常失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒 在临床工作中，病人不但可在临床工作中，病人不但可以有单纯型的酸碱平衡紊乱，在同以有单纯型的酸碱平衡紊乱，在同一病人体内还可以有两种或两种以一病人体内还可以有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在，称为上的酸碱平衡紊乱同时存在，称为混合型酸碱平衡紊乱。混合型酸碱平衡紊乱。二、常用检测指标及其意义二、常用检测指标及其意义（一）（一）pHpH和
5、和H H+ +浓度浓度 正常动脉血正常动脉血pH7.35-7.45pH7.35-7.45，平均，平均7.47.4。静脉血。静脉血pHpH略低于动脉血，细胞内略低于动脉血，细胞内液液pH pH 低于细胞外液。生命所能耐受的低于细胞外液。生命所能耐受的最低和最高极限是最低和最高极限是pH 6.8pH 6.8和和7.87.8。 凡凡pH 7.35pH 7.35为失代偿性酸中毒；为失代偿性酸中毒；pH7.45pH7.45为失代偿性碱中毒。为失代偿性碱中毒。pH pH 值只值只反映血液酸碱性反映血液酸碱性, , 而不能区分引起酸而不能区分引起酸碱平衡紊乱的原因。碱平衡紊乱的原因。（二）动脉血二氧化碳分压
6、（二）动脉血二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2） 动脉血动脉血CO2分压是指动脉血浆中呈物理溶分压是指动脉血浆中呈物理溶解状态的解状态的CO2分子产生的张力。分子产生的张力。 正常值：平均值为正常值：平均值为40mmHg40mmHg。 PaCO PaCO2 246mmHg46mmHg，肺泡通气不足，有，肺泡通气不足，有COCO2 2潴留，见于呼吸性酸中毒。潴留，见于呼吸性酸中毒。 PaCO PaCO2 233mmHg33mmHg，肺泡通气过度，肺泡通气过度，COCO2 2排出过多，见于呼吸性碱中毒。排出过多，见于呼吸性碱中毒。 （三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐
7、 标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐 （standard standard bicarbonate,SBbicarbonate,SB）是指血液在）是指血液在3838，HbHb氧饱和度氧饱和度100%100%，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg条件下条件下测得的血浆测得的血浆HCOHCO3 3- -浓度。已排除呼吸因浓度。已排除呼吸因素的影响，是反映代谢性因素的指标。素的影响，是反映代谢性因素的指标。 正常值正常值242mmol/L242mmol/L。 代谢性酸中毒时代谢性酸中毒时SBSB，代谢性碱，代谢性碱中毒时中毒时SBSB。 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual (actual bic
8、arbonate, AB)bicarbonate, AB)是指隔绝空气的血是指隔绝空气的血液标本，在实际血氧饱和度和液标本，在实际血氧饱和度和PCOPCO2 2条件条件下测得的血浆下测得的血浆HCOHCO3 3- -浓度，受代谢和呼浓度，受代谢和呼吸因素的双重影响。吸因素的双重影响。 正常人，正常人，ABABSB SB ，平均为，平均为24mmol/L 24mmol/L 。 AB ABSBSB，反映呼吸因素对酸碱平，反映呼吸因素对酸碱平衡的影响。衡的影响。（四）缓冲碱（四）缓冲碱（buffer base,BBbuffer base,BB） 是指血液中一切具有缓冲作用的是指血液中一切具有缓冲作用
9、的阴离子碱的总和。包括血浆和红细胞阴离子碱的总和。包括血浆和红细胞中的中的HCOHCO3 3- -、HbHb- -、prpr- -、HPOHPO4 42-2-等。等。 正常值：平均为正常值：平均为48mmol/L48mmol/L。代谢。代谢性酸中毒时，性酸中毒时，BBBB；代谢性碱中毒时，；代谢性碱中毒时，BBBB。（五）（五）碱剩余（碱剩余（base excessbase excess，BEBE）碱剩余碱剩余 是指标准条件下，用酸或硷滴定全血标本是指标准条件下，用酸或硷滴定全血标本至至PH7.40PH7.40时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量（mmol/L）。若用）。若用酸滴定，使血液酸滴
10、定，使血液pH达达7.40，则表示被测血液的碱，则表示被测血液的碱过多，过多，BE用正值表示；如需用碱滴定，说明被测用正值表示；如需用碱滴定，说明被测血液的碱缺失，血液的碱缺失，BE用负值表示。用负值表示。 全血全血BEBE正常范围为正常范围为-3.0-3.0+3.0mmol/L+3.0mmol/L，BEBE不受呼吸因素影响，是反应代谢因素的指标，代谢不受呼吸因素影响，是反应代谢因素的指标，代谢性酸中毒时性酸中毒时BEBE负值增加；代谢性碱中毒时负值增加；代谢性碱中毒时BEBE正值增正值增加。加。（六）阴离子间隙（六）阴离子间隙（anion gap,AGanion gap,AG） 是一个计算值
11、。指血浆中未测定是一个计算值。指血浆中未测定的阴离子（的阴离子（UAUA）与未测定的阳离子）与未测定的阳离子（UCUC）的差值。）的差值。 正常值正常值122mmol/L122mmol/L。AGAG可帮助区可帮助区分代谢性酸中毒的类型和诊断混合型分代谢性酸中毒的类型和诊断混合型酸碱平衡紊乱，酸碱平衡紊乱，AG16mmol/LAG16mmol/L，表示，表示有有AGAG增高代谢性酸中毒的界限。增高代谢性酸中毒的界限。第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒（一、代谢性酸中毒（metabolic metabolic acidosisacidosis） 细胞外液细胞外液H
12、H+ +增加和（或）增加和（或）HCOHCO3 3- -丢失，丢失， 血浆血浆HCOHCO3 3- - ，pHpH值降低值降低为特征。为特征。 （一）原因与机制（一）原因与机制1、肾脏排酸保碱功能障碍肾脏排酸保碱功能障碍 ：（1）肾衰竭：）肾衰竭：严重肾功能衰竭时，肾小球滤过滤减少，严重肾功能衰竭时，肾小球滤过滤减少，体内固定酸排除障碍，引起体内固定酸排除障碍，引起 代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；（2）肾小管功能障碍：）肾小管功能障碍： 型、型、肾小管酸中毒时肾肾小管酸中毒时肾小管上皮细胞泌氢障碍，酸潴留，同时小管上皮细胞泌氢障碍，酸潴留，同时HCO3 重吸重吸收减少。收减少。（3）碳酸酐酶抑制
13、剂）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺可抑制肾小管上皮细：乙酰唑胺可抑制肾小管上皮细胞内碳酸酐酶活性，使胞内碳酸酐酶活性，使 H2CO3 生成减少，泌氢减少生成减少，泌氢减少和重吸收和重吸收HCO3 重吸收减少重吸收减少2 2、 HCO3- 直接丢失过多直接丢失过多： 胰液、肠液、胆汁胰液、肠液、胆汁HCOHCO3 3- -含量大于血含量大于血浆，严重腹泻、肠瘘或肠道引流等，浆，严重腹泻、肠瘘或肠道引流等，引起引起NaHCONaHCO3 3大量丢失。大量丢失。 3 3、代谢功能障碍：、代谢功能障碍：（1）乳酸酸中毒：）乳酸酸中毒：（Lactic Acidosis） 可见于各种原因引起的缺氧，可见于各种原
14、因引起的缺氧， 糖酵糖酵解过程加强，乳酸生成增加，常见。解过程加强，乳酸生成增加，常见。 （2）酮症酸中毒：）酮症酸中毒：（Ketoacidosis） 酮体包括丙酮、酮体包括丙酮、羟丁酸、羟丁酸、乙酰乙酸，后两者是有机酸，导乙酰乙酸，后两者是有机酸，导致代谢性酸中毒。见于糖尿病，致代谢性酸中毒。见于糖尿病，饥饿。饥饿。 4 4、其他原因：、其他原因： （1 1）外源性固定酸摄入过多：水杨酸）外源性固定酸摄入过多：水杨酸中毒；中毒；含氯的成酸性药物摄入过多。含氯的成酸性药物摄入过多。 肝肝2NH2NH4 4Cl + COCl + CO2 2 （NHNH2 2）2 2co co + 2HCl +H
15、+ 2HCl +H2 2O O （尿素）（尿素） ( (消耗消耗HCOHCO3 3- - ） （2 2）高血钾高血钾 （二）分类（二）分类1、AG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒 AG 增高，血氯正常。如乳酸酸中毒、酮症增高，血氯正常。如乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾功能衰竭固定酸排出减少等。酸中毒、肾功能衰竭固定酸排出减少等。2、AG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒 AG正常，血氯增高。如消化道丢失正常，血氯增高。如消化道丢失HCOHCO3 3- -，高高钾血症、含氯的成酸性药物摄入过多钾血症、含氯的成酸性药物摄入过多1、代酸的血液及细胞内的缓冲调节、代酸的血液及细胞内的缓冲调节n血液的
16、缓冲血液的缓冲H HH HHCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3COCO2 2 H H2 2O O肺肺缓冲作用即刻发生，缓冲作用即刻发生，HCOHCO3 3- -被不断消耗被不断消耗特点特点 细胞内的缓冲细胞内的缓冲 H HK K特点特点2-42-4小时起作用，易引起小时起作用，易引起高钾血症高钾血症（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节2、代酸肺的调节、代酸肺的调节特点特点H H颈动脉体颈动脉体主动脉体主动脉体的化学感的化学感受器受器反反射射呼吸呼吸中枢中枢兴奋兴奋增加呼吸增加呼吸频率幅度频率幅度排排出出COCO2 2数分钟后启动，数分钟后启动，3030分钟见效，分钟见效，12-2412-24小时达高峰小时达高峰3 3、肾的代偿调节、肾的代偿调节n加强加强泌泌H H 、泌、泌NHNH4 4，回吸收，回吸收HCOHCO3 3- -H H排出排出HCOHCO3 3- -pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2特特点点起效慢，起效慢，3-53-5天达高峰，天达高峰，有一定的局限性，有一定的局限性，如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差
