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1、(Cardiac insufficiency) 心功能不全心功能不全 湖南师大医学院病理生理学教研室湖南师大医学院病理生理学教研室 病史：病史：患风湿性心脏病患风湿性心脏病10余年，曾多次住院治余年，曾多次住院治疗疗 。近。近3月来出现心慌、闷气月来出现心慌、闷气, , 伴浮肿、腹胀，伴浮肿、腹胀，不能平卧。不能平卧。体查：体查：重病容重病容,半坐卧位半坐卧位,颈静脉怒张颈静脉怒张,呼吸呼吸36次次/ /分分,两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大扩大,心率心率130次次/ /分分,血压血压(110/80mmHg) 。Clinical example心尖部可闻
2、心尖部可闻IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下杂音。肝脏在右肋下6cm6cm可触及，有压痛，腹可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。肿。 试分析患者发生了哪些病理生理变化？试分析患者发生了哪些病理生理变化？(General description) 第一节第一节 概述概述心脏的泵血量和心脏的泵血量和(或或)充盈功能低下充盈功能低下心力衰竭的概念心力衰竭的概念心输出量心输出量下降下降不能满足不能满足机体代谢需要机体代谢需要(Concept of heart failure)心力衰竭与心功能不全心
3、力衰竭与心功能不全v 心功能不全心功能不全包括心脏泵血功能下降后由完全代偿包括心脏泵血功能下降后由完全代偿直至失代偿的整个过程。直至失代偿的整个过程。 v 心力衰竭心力衰竭患者出现明显的症状和体征，属于心患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。功能不全的失代偿阶段。(Cardiac insufficiency & heart failure)心力衰竭呈心力衰竭呈慢性经过慢性经过时，由于时，由于钠水潴钠水潴留留和和血容量增加，血容量增加，发生发生静脉淤血、组静脉淤血、组织水肿织水肿及及心腔扩大。心腔扩大。充血性心力衰竭的概念充血性心力衰竭的概念(Concept of congest
4、ive heart failure) (Causes and predisposing factors of heart failure)第二节第二节心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的病因和诱因contractilitypreloadStrokeVolumeCardiacoutput一、病因一、病因(Causes)(一一) 心肌收缩性降低心肌收缩性降低 (Decreasedmyocardialcontractility)心肌病变心肌病变 心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌心肌代谢障碍代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的维生心肌缺血、缺氧及严重的维生素素B1缺乏缺乏 (二二) 心脏负
5、荷过度心脏负荷过度 (Overload for myocardium)v容量负荷（容量负荷（前负荷）前负荷） 心室舒张时承受的负荷心室舒张时承受的负荷容量负容量负荷过度荷过度瓣膜闭锁不全瓣膜闭锁不全; ;房室隔房室隔缺损缺损; ;高动力循环高动力循环 舒张末期舒张末期容积容积 压力负压力负荷过度荷过度高血压高血压; ;肺肺A高压高压; ;主主A、肺、肺A及其瓣膜狭窄及其瓣膜狭窄射血阻力射血阻力v压力负荷（压力负荷（后负荷）后负荷） 心室收缩时承受的负荷心室收缩时承受的负荷（三）心室舒张及充盈受限（三）心室舒张及充盈受限左心室肥厚左心室肥厚限制性心肌病限制性心肌病心室纤维化心室纤维化二、诱因二、
6、诱因(Predisposing factors) v 感染感染v 心律失常心律失常v 电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱 v 妊娠和分娩妊娠和分娩(Classification of heart failure)第三节第三节心力衰竭的分类心力衰竭的分类v 按病变累及的部位按病变累及的部位 左心衰竭左心衰竭 (left-sided heart failure) 右心衰竭右心衰竭 (right-sided heart failure) 全心衰竭全心衰竭 (whole heart failure) v按心肌舒缩功能按心肌舒缩功能 收缩性心衰收缩性心衰 (systolic heart failu
7、re) 舒张性心衰舒张性心衰 (diastolic heart failure)v按心输出量按心输出量 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭 (low-output heart failure) 高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭 (high-output heart failure) 低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心正常心输出量输出量正常人正常人v按心力衰竭的发展速度按心力衰竭的发展速度, , 分为分为: 急性心力衰竭急性心力衰竭 (acute heart failure) 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (chronic heart
8、 failure)v按病情的严重程度按病情的严重程度, , 分为分为: 轻度心力衰竭轻度心力衰竭 (mild heart failure) 中度心力衰竭中度心力衰竭 (moderate heart failure) 重度心力衰竭重度心力衰竭 (severe heart failure) 心功能分级（心功能分级（NYHANYHA）心脏功能心脏功能级（心功能代偿期）：患有心脏病，但级（心功能代偿期）：患有心脏病，但体力活动不受限制，无心衰的症状。体力活动不受限制，无心衰的症状。心功能心功能级（轻度心力衰竭）：患有心脏病，体力级（轻度心力衰竭）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息后症状消失；活动稍受
9、限制，休息后症状消失； 心功能心功能级（中度心力衰竭）：患有心脏病，体力级（中度心力衰竭）：患有心脏病，体力活动大受限制，一般轻微体力活动会引起疲乏，心活动大受限制，一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。悸，呼吸困难或心绞痛。 心功能心功能级（重度心力衰竭）：体力能力完全丧失，级（重度心力衰竭）：体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重。轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重。 心功能不全分期（心功能不全分
10、期（ACC/AHAACC/AHA） A A期期：指指将将来来可可能能发发生生心心力力衰衰竭竭的的高高危危人人群群，如如冠冠心心病病和和高高血血压压患患者者，但但目目前前尚尚无无心心脏脏结结构构性性损伤或心力衰竭症状损伤或心力衰竭症状 B B期期：有有结结构构性性心心脏脏损损伤伤，如如既既往往有有心心肌肌梗梗死死、瓣瓣膜膜病病，但但无无心心力力衰衰竭竭的的症症状状，相相当当于于NYHANYHA心功能心功能级级 C C期期：已已有有器器质质性性心心脏脏病病，以以往往或或目目前前有有心心力力衰衰竭竭的的临临床床表表现现，包包括括NYHANYHA心心功功能能、级级和和部分部分级级 D D期期：难难治治
11、性性终终末末期期心心力力衰衰竭竭，有有进进行行性性器器质质性性心心脏脏病病，虽虽经经积积极极的的内内科科治治疗疗，患患者者仍仍表表现现出出心力衰竭的症状心力衰竭的症状(Compensatory mechanisms to cardiac insufficiency) 第四节第四节心功能不全的代偿机制心功能不全的代偿机制心泵功能障碍心泵功能障碍组织器官供血组织器官供血快速启动的快速启动的功能性调整功能性调整神经神经- -体液体液调节机制调节机制缓慢持久的缓慢持久的结构性适应结构性适应一、神经一、神经- -体液调节机制激活体液调节机制激活 (Neurohumoral activation) v交感
12、肾上腺髓质系统激活交感肾上腺髓质系统激活 (activation of sympathetic-adrenal medulla system)v 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激活醛固酮系统激活 (activation of renin-angiotensin-aldosterone system) v B型钠尿肽（型钠尿肽（BNP）/N末端末端B型钠尿型钠尿肽（肽（NT-proBNP） 增加心输出量增加心输出量 增加血容量增加血容量 维持重要器官的血流灌注维持重要器官的血流灌注v 快速快速作用作用v 慢速慢速作用作用 促进心室重塑促进心室重塑二、功能性调整二、功能性调整
13、(Functional adjustment) v 心率加快心率加快 (increased heart rate) v 心脏扩张心脏扩张 (cardiac enlargement) v 心肌收缩能力增强心肌收缩能力增强 (increased contractility)(一一) 心率加快心率加快(Increased heart rate) v机制压力感受器压力感受器容量感受器容量感受器化学感受器化学感受器交感神交感神经兴奋经兴奋心率心率v利在一定范围内，心输出量在一定范围内，心输出量v弊心率过快心率过快(180次次/分分)对机体不利对机体不利: 增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量 心脏舒张期过短心脏
14、舒张期过短 冠脉血流过少；心室充盈不足冠脉血流过少；心室充盈不足(二二) 心脏扩张心脏扩张(cardiac enlargement)Frank-Starling定律定律正常状态下正常状态下1.72.12.22.7 m收缩力收缩力肌节初长肌节初长v紧张源性扩张紧张源性扩张 伴有收缩力增强的心脏扩张伴有收缩力增强的心脏扩张v 肌源性扩张肌源性扩张 心肌过度拉长不伴有收缩力增强的心脏心肌过度拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张扩张（三）心肌收缩性增强（三）心肌收缩性增强心肌收缩性是指不依赖于心脏前负荷心肌收缩性是指不依赖于心脏前负荷与后负荷变化的心肌本身的收缩特性。与后负荷变化的心肌本身的收缩特性。交感肾
15、上腺髓质系统兴奋正性肌力作用三、心室重塑三、心室重塑心室在长期容量和压力心室在长期容量和压力负荷增加时，通过改变心室负荷增加时，通过改变心室的结构、代谢和功能而发生的结构、代谢和功能而发生的慢性代偿性适应性反应。的慢性代偿性适应性反应。（一）（一）心肌肥大心肌肥大(Myocardial hypertrophy) v心肌肥大的概念心肌肥大的概念心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞体积增大，重量增加ConcentrichypertrophyEccentrichypertrophyv心肌肥大的种类心肌肥大的种类离心性肥大离心性肥大(eccentric hypertrophy) 在长期在长期容量负荷容量
16、负荷作用下，心肌纤维作用下，心肌纤维呈呈串联性增生。串联性增生。向心性肥大向心性肥大(concentric hypertrophy) 在长期在长期压力负荷压力负荷作用下，心肌纤维作用下，心肌纤维呈呈并联性增生。并联性增生。正常正常压力负荷压力负荷过重过重容量负荷容量负荷过重过重向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大ConcentrichypertrophyEccentrichypertrophy向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大原因原因后负荷后负荷前负荷前负荷肌节复制肌节复制并联复制并联复制串联复制串联复制形态变化形态变化心腔明显增厚心腔明显增厚 心壁明显扩大心壁明显扩大室壁厚度室壁厚度 / /心腔半径心腔半径明显增大明显增大基本正常基本正常意义意义克服增加的克服增加的后负荷后负荷减轻前负荷减轻前负荷（二）心肌细胞表型改变（三）非心肌细胞及细胞外基质的变化四、四、心外代偿心外代偿(Extracardial compensation)(一一) 血容量增加血容量增加(Increased blood volume)v 机制机制GFR近曲小管对钠水的重吸收近曲小管对钠水的重吸收醛固酮、
