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1、ANALGESICCompanyLogo老年患者下肢外周神经阻滞老年患者下肢外周神经阻滞CompanyLogo我国人口老龄化趋势严峻我国人口老龄化趋势严峻CompanyLogo如何进行有效的麻醉及术后如何进行有效的麻醉及术后镇镇 痛？痛？既是麻醉关注的重点，也是手术医既是麻醉关注的重点，也是手术医生关注的重点生关注的重点CompanyLogo患者，男性，患者，男性，77岁岁主主因因车车祸祸导导致致踝踝部部开开放放性性骨骨折折，需需急急诊诊行行切切开复位内固定术。开复位内固定术。患患者者1年年前前曾曾行行冠冠脉脉支支架架置置入入术术，长长期期服服用用氯氯吡吡格格雷雷。患患者者3年年前前因因腹腹腔
2、腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术时有明确的困难插管病史。时有明确的困难插管病史。病病 例例 1 1 CompanyLogo术中麻醉的选择术中麻醉的选择急诊手术急诊手术插管困难插管困难抗凝药抗凝药术后镇痛术后镇痛？CompanyLogo镇痛完善镇痛完善呼吸系统并发症少呼吸系统并发症少不会出现术后认知功能障碍不会出现术后认知功能障碍血流动力学稳定血流动力学稳定不受抗凝药物限制不受抗凝药物限制全全身身麻麻醉醉椎椎管管内内麻麻醉醉NONOCompanyLogo外周神经阻滞外周神经阻滞CompanyLogoLower extremity nerve block腰大肌间隙阻滞腰大肌间隙阻滞坐骨神经阻滞坐骨神经阻
3、滞股神经阻滞股神经阻滞髂筋膜间隙阻滞髂筋膜间隙阻滞隐神经阻滞隐神经阻滞闭孔神经阻滞闭孔神经阻滞legCompanyLogoCompanyLogo常用下肢神经阻滞常用下肢神经阻滞股神经阻滞股神经阻滞隐神经阻滞隐神经阻滞髂筋膜间隙阻滞髂筋膜间隙阻滞坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞CompanyLogo运动支配区域运动支配区域 外周神经外周神经肌肉肌肉功能功能股神经股神经股四头肌股四头肌屈髋，伸膝屈髋，伸膝闭孔神经闭孔神经隐神经隐神经髋关节的股内收肌髋关节的股内收肌大腿内收大腿内收感觉感觉胫神经胫神经股二头肌半膜肌股二头肌半膜肌半腱肌半腱肌腓肠肌腓肠肌坶长屈肌坶长屈肌趾长屈肌趾长屈肌屈膝，小腿旋外屈膝，小腿
4、旋外伸大腿伸大腿跖屈跖屈屈趾屈趾腓总神经腓总神经（深支和浅支）（深支和浅支）胫前肌胫前肌趾伸肌趾伸肌坶伸肌坶伸肌腓骨肌腓骨肌足的背屈和内翻足的背屈和内翻外足的背伸、外足的背伸、外翻和旋前外翻和旋前CompanyLogo下肢神经支配下肢神经支配股神经股神经股外侧皮神经股外侧皮神经闭孔神经前支闭孔神经前支坐骨神经坐骨神经闭孔神经后支闭孔神经后支大大 腿腿 前前 面面大大 腿腿 后后 面面CompanyLogolower limb nerveCompanyLogo超前镇痛超前镇痛（Pre-emptiveAnalgesia）痛觉超敏时刺激强度疼痛强度抑制 “痛觉超敏”正常时痛觉超敏时刺激强度疼痛强度伤
5、害伤害手术刺激使疼痛感受曲线左移正常时Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84CompanyLogo适应症：大腿前侧和膝部手术体表标志：大腿根部（腹股沟）皮纹，股动脉搏动点神经刺激：0.2-0.5mA电流刺激出现股四头肌抽动局麻药：15-20ml股神经阻滞股神经阻滞CompanyLogo沿神经沿神经短短轴轴沿神经沿神经长长轴轴CompanyLogo警惕！警惕！CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo适应症：大隐静脉剥除术或取大隐静脉的手术，联合坐骨神经阻滞可完成足/内踝手术探头位置：横向置于大腿中段前内
6、侧或者膝关节以下胫骨粗隆水平局麻药：5-10ml隐神经阻滞隐神经阻滞CompanyLogo隐神经阻滞隐神经阻滞1.1.缝匠肌缝匠肌2.2.股动脉股动脉3.3.隐神经隐神经CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo病例病例 2 2 踝关节骨折踝关节骨折基本情况基本情况男性，80岁,68kg，175cm踝骨折（右）入院既往：既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌力减退；高血压病史10余年；近半年反复胸痛。入院检查入院检查动态心电图动态心电图：室早 15598/23h；冠脉造影：冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100%闭塞； 右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议
7、行CABG.CompanyLogo1.术前评估？术前评估？2.术前讨论如何进行麻醉选择？术前讨论如何进行麻醉选择？3.如何进行有效的术后镇痛？如何进行有效的术后镇痛？CompanyLogo坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞 在盆腔内起于骶丛，大多以单干形式出梨状肌下孔，经臀大肌深面下行进入骨后部，于大收肌和股二头肌长头之间下降至腘窝上角sciatic nervesciatic nerveCompanyLogoCompanyLogo适应症：膝部、胫骨、踝关节和足部的外科手术标志：股骨大转子、髂后上棘以及二者连线神经刺激器：0.2-0.5mA腘绳肌、腓肠肌、足或足趾的抽动局麻药：15-20mlCompany
8、Logo坐骨结节大粗隆臀大肌股方肌坐骨结节大粗隆臀大肌股方肌CompanyLogo坐骨神经（臀下入路）坐骨神经（臀下入路）坐骨神经坐骨神经股二头肌股二头肌CompanyLogo坐骨神经阻滞（腘窝入路）坐骨神经阻滞（腘窝入路）用于足踝手术的麻醉和术后镇痛腘窝阻滞不损失屈膝功能,适用于日间手术的术后镇痛超声引导技术可帮助精确定位CompanyLogoCompanyLogo病 例 2 踝关节骨折基本情况v男性，80岁,68kg，175cmv踝骨折（右）入院v既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌力减退；高血压病史10余年。v近半年反复胸痛v入院检查 动态心电图：室早 15598/23h； 冠脉
9、造影：左主干散在斑块；左前降支中段100%闭塞；右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行CABG.CompanyLogo入院诊断入院诊断不稳定型心绞痛v冠状动脉性心脏病 心律失常-室性早搏 心功能II级（NYHA分级）v高血压2级（很高危）v脑梗塞v踝骨折（右）CompanyLogo治疗计划治疗计划-先行手术先行手术术前：控制心律失常术中：采用小腿止血带麻醉：腘窝阻滞+隐神经阻滞术中予轻度镇静CompanyLogo腘窝阻滞（分支间）操作时间约5min0.5%Rop 20ml隐神经阻滞（收肌管入路）操作时间约3min0.5%Rop 10mlCompanyLogo小腿止血带 手术时间90minCo
10、mpanyLogo女性，83y，主因“摔伤致右髋疼痛，活动受限2天”收入院，拟行手术治疗既往：既往：COPD病史，间断冬季哮喘近期：近期：伴咳嗽、咳痰查体：查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻较多湿啰音专科查体：专科查体：右髋压痛，右下肢外旋，短缩畸形病例3 股骨颈骨折CompanyLogo辅助检查： 血气：鼻导管吸氧3L/min，PO2:63.0mmHg，SO2:91.3% 血常规：WBC 9.84*109/L，HGB 95g/L，NEUT 84.7% 生化电解质：肝肾功能大致正常，低钠低氯 ECG：窦速，ST-T改变 CXR：双肺纹理粗，左下肺可疑片影 肺CT：支气管扩张，肺气肿，肺部感染Com
11、panyLogo全身麻醉？全身麻醉？肺部疾病，术后是否能拔管肺部疾病，术后是否能拔管椎管内麻醉？椎管内麻醉？下肢疼痛，体位下肢疼痛，体位全身麻醉全身麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉CompanyLogo手术做还是不做？手术做还是不做？CompanyLogol发生坠积性肺炎、褥疮l深静脉血栓及肺栓塞l泌尿系统感染l肌肉萎缩、骨质疏松加重l原有疾病加重严重并发症而死亡病人早期离床恢复生活活动能力是预防并发症、降低死亡率的重要途径CompanyLogo 术前情况：l 股骨颈骨折（右）l COPD，肺部感染l 低氧血症l 低钠低氯血症l 贫血 治疗计划：l股骨头置换手术l控制肺部感染l纠正贫血l纠正电解质紊乱CompanyLogoCompanyLogo髂筋膜间隙髂筋膜间隙 gap fascia iliac block股骨干股股骨干股骨颈骨折骨颈骨折 粗隆间骨折粗隆间骨折 THA术后术后 CompanyLogoCompanyLogogap fascia iliac blockv45短斜面针v硬膜外穿刺针
