出院记录范文出院记录范文精选八篇 篇一 ：出院记录书写模板[1]出院记录科别：××× 床号：×× 住院号：000000 姓 名：陈×× 性别：男 年龄： 岁 职业： 婚姻状况：入院日期：2009-08-31 出院日期： 2009-09-10 住院天数：10天X线号： CT号： MIR号： 病检号： B超号：入院时情况（重要病史、体征、检查结果）（包括主诉、简要病史、主要的体格检查、重要的辅助检查结果）入院诊断：诊疗经过：（简要的诊断经过；主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；手术患者应注明手术日期、手术名称、方式及病理检查结果等；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明等）出院诊断：1、诊断Ⅰ2、诊断Ⅱ3、诊断Ⅲ4、??出院情况：（病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况）出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），休息期限，复诊时限，注意事项第1页共2页出院记录科别：××× 床号：×× 住院号：0000001、2、3、医师签名： ／200 年 月 日书写说明1、 出院记录由经管医师书写，责任医师签名。
2、 单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单击“关闭”退出页眉栏的修改；3、 页脚“第几页”自动生成，书写者不必修改；4、 正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅…… …… 篇二 ：内科出院记录模板千 阳 县 中 医 医 院出 院 记 录千 阳 县 中 医 医 院 出 院 记 录篇三 ：出院记录模板垣曲县人民医院出院记录住院号 ： 49021 姓名：闫娜 年龄：33岁 性别：女性 职业：无业人员 入院日期：20xx年05月07日 出院日期：20xx年05月13日入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产患者于20xx年在我院行剖宫产术分娩1女婴入院时生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。
血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24×1012/L,白细胞6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L入院诊断：宫内妊娠39周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血诊疗经过：入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05-08 08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形， Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗 出院诊断：宫内妊娠39周G2P2 LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹软，腹部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（-）血细胞分析复查示：血红蛋白92.0g/L，红细胞4.04×1012/L，白细胞9.6×109/L，中性78.2%，淋巴17.7%…… …… 篇四 ：出院记录出院记录姓名： 性别：男 年龄：78岁入院时间：2011-1-14出院时间：2011-1-24共住院：10天入院情况：以“间歇性无痛肉眼血尿一月余”为主诉入院。
既往体健 入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，两肺叩诊音清；心脏听诊未见异常肝脾未及肿大，腹水征阴性，双下肢不肿入院诊断：1.血尿待查，a膀胱肿瘤？b膀胱结石？2.前列腺增生3.膀胱结石4.原发性高血压，1级，低危治疗经过：入院后完善检查行硬外麻下经尿道前列腺电切，膀胱结石碎石取石术，术程顺利，术毕恢复良好，今痊愈出院出院诊断：1.血尿待查，a膀胱肿瘤？b膀胱结石？2.前列腺增生3.膀胱结石4.原发性高血压，1级，低危出院情况：神智清，精神可，饮食睡眠良好，无呕吐，无发热，心肺听诊未见异常，肝脾未及肿大，腹水征阴性，双下肢不肿，排尿通畅，尿色淡黄，控制良好出院医嘱：1、多饮水，勤排尿2、避免负重，保持大便通畅，避免再出血3、加强营养，对症支持治疗，不适随诊院外可能出现的情况及处理方法、注意事项均已向患者及家属讲明，详见医患沟通记录主治医师： 科主任：篇五 ：24小时出院记录模板北京市房山区中医医院24小时内入出院记录患者姓名:吴建水 第 页 病案号:102036 姓名：性别：年龄：民族： 汉族婚否： 已婚 出生地： 入院时间： 岁 出院时间： 住院时间： 职业： 20xx年09月16日16时30分 20xx年09月17日11时00分 18.5 小时主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。
入院情况：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染既往：尘肺10余年，间断保守治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年，未正规诊治查体：一般情况可桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声腹平片提示肠梗阻多考虑心电图示窦性心律，ST-T异常腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变血常规：中性粒细胞比率 86.7%入院诊断：腹痛原因待查急性阑尾炎？肠梗阻？诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治转入我科后，积极完善术前，向家属详细交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转患者及家属表示同意手术，术前检查已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术向家属交待病情及手术相关风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效出院情况：患者仍诉腹痛。
查体：T 36.4°C，P 76次/分，R 18次/分，Bp 140/ 90mmHg桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音心率76次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊…… …… 篇六 ：出院记录出院记录患者姓名：罗曼 性别：女 年龄:18岁 住院号：201201000入院日期：20xx年03月13日17时38分出院日期：20xx年03月18日10时16分入院情况： 患者因"发热、咳嗽4天，加重1天"入院,入院查体：T 38.8℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，咽部充血入院诊断：中医诊断：感冒风寒感冒西医诊断：上呼吸道感染诊疗经过：患者入院后予抗炎、抗病毒、维持水电解质平衡、对症支持治疗出院诊断：中医诊断：感冒风寒感冒西医诊断：上呼吸道感染出院情况：患者诉发热、咳嗽缓解，精神食欲尚可，休息可，大小便正常查体：生命体征平稳，咽部稍充血出院医嘱： 1、防止受凉；2、门诊随访记录人 谭云华出院记录患者姓名：秦光英 性别：女 年龄:64岁 住院号：201201201入院日期：20xx年04月16日07时37分出院日期：20xx年04月21日09时01分入院情况：患者因"反复心悸、气促10余年，伴头痛、腹痛2天"入院，既往有2型糖尿病病史多年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，未监测血糖；有肩周炎病史；有慢性支气管炎、慢性胃炎病史多年；曾行右肾切除术，入院查体：生命体征平稳，唇绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音心界不大，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹壁静脉无曲张，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛辅助检查：心电图：窦性心律，原发性ST-T改变入院诊断：中医诊断：心悸血瘀气滞西医诊断：1.冠心病心功能2级2.慢性支气管炎急性发作3.慢性胃炎4.2型糖尿病5.肩周炎诊疗经过：入院后积极完善相关检查，予以抗感染、扩管、改善循环、控制血糖、抑酸、护…… …… 篇七 ：24小时内入出院记录模板24小时内入院出院记录科室：姓名：性别：年龄：民族：出生地：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：病区： 主治医师：床号： 住院号： 职业： 婚况： 入院时间：2013-03-21，15:00 记录时间：2013-03-21，18:30 出院时间：2013-04-11，09:00 住院医师：24小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则：①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。
二、书写要求：1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间2、入院情况：①简要介绍起病情况；②入院时症状、体征、辅助检查结果；③有伴随症状的也应书写3、入院诊断： 主次分明4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果6、出院医嘱： ①下一步治疗要求；②出院带药及用法③复查及随诊情况三、24小时入院死亡记录补充说明：1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与死者关系篇八 ：出院记录模板主因头晕、乏力10天，伴右侧肢体麻木无力2天查体：T36.5℃P78次/分R18次/分BP130/75mmHg，发育正常，营养差神清语利，查体合作。
自动体位耳目口鼻未见异常心肺腹部检查未见异常脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧巴氏征、克氏征阴性1.脑梗塞2.高血压3.糖尿病入院后积极完善各项检查，根据病史和查体给予：1.活血化瘀，口服阿司匹林抗血小板聚集；2.请上级医师会诊明确诊断1.脑梗塞2.高血压3.糖尿病患者无特殊不适主诉，精神饮食好，睡眠二便正常查体：BP130/70mmHg，神志清楚，语言流利，心肺腹查体无异常，双侧肢体肌力、肌张力正常，双。