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1、典型病例护理教学查房典型病例护理教学查房 花都区人民医院花都区人民医院ICU查房目的查房目的v了解病人的病情了解病人的病情 ，结合临床护理实践工作，结合临床护理实践工作，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识理论，发现临床护理一步了解新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。握新进展的目的。v时间：时间：2012-04-25 15:00 v 参加人员：参加人员：查房负责人、带教老师、
2、实习查房负责人、带教老师、实习 护生、高级责任护士、其他人护生、高级责任护士、其他人 员等员等 进入病房的顺序进入病房的顺序v查房负责人查房负责人带教老师带教老师 实习护生实习护生高级责任护士高级责任护士其他人员其他人员查房站位查房站位v病人右边：查房负责人、带教老师、实习病人右边：查房负责人、带教老师、实习 护生护生v病人左边：高级责任护士，其他人员病人左边：高级责任护士，其他人员床头床头查查房房负负责责人人、带带教教老老师师、实实习习护护生生病病 人人 高高级级责责任任护护士士、其其他他人人员员按护理教学查房顺序进入病房、站位按护理教学查房顺序进入病房、站位 与病人打招呼，说明我们查房的目
3、的责任护生病史汇报责任护生病史汇报 v ICU-4床床 v 黄黄XXv 住院号：住院号：349006 v 男性男性v 63岁岁责任护生病史汇报责任护生病史汇报 v诊断诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病、慢性肺源性心脏病 3、II型呼衰型呼衰 责任护生病史汇报责任护生病史汇报 v患患者者因因反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰30余余年年，加加剧剧1天天于于2012-04-12 13:54入院。入院。v患患者者表表情情淡淡漠漠，神神志志模模糊糊，唇唇色色轻轻度度发发绀绀，予予抗抗感感染染、平平喘喘祛祛痰痰、改改善善心心肺肺功功能能及及对对症症治治疗疗后后
4、，症症状状无无明明显显改改善善，血血氧氧饱饱和和度度低低至至47%，病病情情危危重重，于于19:15转转ICU治治疗疗，予予无无创创辅辅助助呼呼吸吸，行行纤纤支支镜镜吸吸痰痰后后患患者者气气促促有有缓缓解，解，SPO2 90%左右，神志转清。左右，神志转清。责任护生病史汇报责任护生病史汇报v目前情况：目前情况： 患者仍间有气促，间断给患者仍间有气促，间断给 予无创辅助呼予无创辅助呼吸，仍有咳吸，仍有咳 嗽、咯痰嗽、咯痰 。带教老师作补充带教老师作补充 v患者反复出现咳嗽、咳痰患者反复出现咳嗽、咳痰30余年，痰多为白余年，痰多为白色粘液痰，量较多，可咳出，伴气促，色粘液痰，量较多，可咳出，伴气促
5、，v常于秋冬寒冷季节或受凉后复发，常于秋冬寒冷季节或受凉后复发，v每年发作超过每年发作超过3个月以上，个月以上，v多次在我院治疗，是一个老病号。多次在我院治疗，是一个老病号。查房负责人对病人进行护理体检查房负责人对病人进行护理体检护理体格检查护理体格检查一、护理体检前准备一、护理体检前准备v护理人员自身准备护理人员自身准备 v用物准备：治疗盘，体温计，血压用物准备：治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，尺子，弯盘器，叩诊锤，尺子，弯盘v环境准备：光线适宜、温暖、安静环境准备：光线适宜、温暖、安静v病人准备病人准备:避免剧烈运动、吃热饮食，避
6、免剧烈运动、吃热饮食，嘱排尿嘱排尿 二、护理体检内容二、护理体检内容1 1、一般情况、一般情况、一般情况、一般情况 生命体征生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）体温、脉搏、呼吸、血压） 体型体型 营养状况营养状况 意识状态意识状态 面容与表情面容与表情 体位体位 步态步态 2、皮肤、皮肤： 颜色颜色 温度、湿度温度、湿度 弹性弹性 皮疹皮疹 压疮压疮 皮下出血皮下出血 蜘蛛痣蜘蛛痣 水肿水肿3、头面部、头面部v 眼眼 眼睑眼睑 结膜结膜 巩膜巩膜 眼球眼球 瞳孔瞳孔v 鼻腔鼻腔v 耳朵耳朵口腔口腔 口唇口唇 口腔粘膜口腔粘膜 牙齿牙齿 牙龈牙龈 舌舌 咽和扁桃体咽和扁桃体颈部：颈部：颈部的外形与
7、运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊气管位置。脉搏动），甲状腺的视诊、触诊气管位置。4、浅表淋巴结检查、浅表淋巴结检查检查方法：检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。检查顺序检查顺序：耳前耳前耳后耳后枕后枕后颌下颌下颏下颏下颈颈前前颈后颈后锁骨上锁骨上腋窝腋窝滑车上滑车上腹股沟腹股沟腘腘窝等。窝等。注意：注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连部有无粘连5、胸部、胸部v
8、松开患者上衣。暴露皮肤检查胸部，检查胸松开患者上衣。暴露皮肤检查胸部，检查胸部皮肤，胸壁静脉有无显露，胸廓正常与否，部皮肤，胸壁静脉有无显露，胸廓正常与否，有无桶状胸及扁平胸。有无桶状胸及扁平胸。6、肺部、肺部v视诊视诊：胸部双侧运动是否对称，有无呼吸困胸部双侧运动是否对称，有无呼吸困难和异常呼吸形态。难和异常呼吸形态。v触触：检查胸廓扩张度和语音震颤。检查胸廓扩张度和语音震颤。v叩叩：检查前胸壁时，在侧胸壁及背部，左右、检查前胸壁时，在侧胸壁及背部，左右、上下、内外对比，注意扣诊音的变化。上下、内外对比，注意扣诊音的变化。触诊方法触诊方法 叩诊方法叩诊方法肺部听诊肺部听诊v肺部听诊包括喉部听
9、诊，胸骨两侧第肺部听诊包括喉部听诊，胸骨两侧第1、2肋间隙缝，其他按锁骨中线腋前线和腋中线肋间隙缝，其他按锁骨中线腋前线和腋中线三条线，上中下部左右对称部位（共三条线，上中下部左右对称部位（共21个个听诊区）。锁骨中线和腋前线的听诊部分在听诊区）。锁骨中线和腋前线的听诊部分在第第2肋间，第肋间，第4肋间和第肋间和第6肋间；腋中线的听肋间；腋中线的听诊部位在第诊部位在第4肋间，第肋间，第6肋间和第肋间和第8肋间肋间肺部听诊肺部听诊v方法（左右对比）听方法（左右对比）听呼呼吸吸v呼吸音正常与否，有无呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿啰音粗糙与干湿啰音v背部听诊：肩胛尖区背部听诊：肩胛尖区 肩胛下角肩胛
10、下角 肺底肺底7、心脏、心脏v视：视：检查者下蹲，以切线方向观察心前区是检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起，观察心尖搏动的位置强弱和范围及否隆起，观察心尖搏动的位置强弱和范围及心前区有无异常搏动心前区有无异常搏动v触：触：抬举样搏动（心前区）和震颤（胸骨左抬举样搏动（心前区）和震颤（胸骨左缘第缘第3、4肋间）肋间）v听诊顺序听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听诊区和三尖瓣区。（听诊15秒）秒）v 心脏听诊内容：心脏听诊内容：心率、心律、心音、心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦
11、音。心脏杂音及心包摩擦音。心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区v二尖瓣区二尖瓣区M：正常位于正常位于心尖部，即左侧第心尖部，即左侧第5肋肋间锁骨中线稍内侧。间锁骨中线稍内侧。v肺动脉瓣区肺动脉瓣区P：在胸骨在胸骨左缘第左缘第2肋间。肋间。 v主动脉瓣区主动脉瓣区A：在胸骨在胸骨右缘第右缘第2肋间肋间 。v主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第在胸骨左缘第3肋间。肋间。 v三尖瓣区三尖瓣区T：胸骨左缘胸骨左缘第四、五肋间第四、五肋间 8、腹部、腹部v听诊听诊 ：肠鸣音（听一分钟）肠鸣音（听一分钟） v叩诊叩诊 ：腹部叩诊音、移动性浊音、肝腹部叩诊音、移动性浊音、肝区区 叩击痛、肾区叩击痛。
12、叩击痛、肾区叩击痛。v触诊触诊 ：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹腹 部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、 胆囊触诊及膀胱触诊。胆囊触诊及膀胱触诊。触诊手法触诊手法9、神经系统反射、神经系统反射v1）浅反射）浅反射v 角膜反射角膜反射v 腹壁反射腹壁反射2）深反射）深反射v肱二头肌反射肱二头肌反射v 膝腱反射膝腱反射3）病理反射）病理反射v巴彬斯基征巴彬斯基征v奥本海姆征奥本海姆征4）脑膜刺激症）脑膜刺激症 v颈项强直颈项强直v克匿格氏征克匿格氏征v布鲁金斯基征布鲁金斯基征5）运动功能检查）运动功能检查 1） 随意运动与肌力随意运动与肌力 2）肌张力）
13、肌张力 3）不随意运动）不随意运动 4）共济失调）共济失调肌力：肌力：05级级 0级：完全瘫痪级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移动，但不能抬起级：肢体可平行移动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程 度的减弱度的减弱 级：正常肌力级：正常肌力三、护理体检后护理三、护理体检后护理v安置病人，整理用物安置病人，整理用物v洗手洗手 v记录操作的过程及阳性体征，签名记录操作的过程及阳性体征，签名查房负责人提出问题查房负责人提出问题v患患
14、者者间间断断给给予予无无创创辅辅助助呼呼吸吸，请请问问无无创创通气的定义、适应证及优点有那些？通气的定义、适应证及优点有那些？ 责任护生回答责任护生回答v无创通气无创通气是指不经气管插管或气管切开是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。胸壁震荡及膈肌起博等。v目前最常用的无创通气技术，主要是指目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻经鼻/面罩进行的正压通气。面罩进行的正压通气。责任护生回答责任护生回答v患者的选择患者的选择1. 清醒和合作的病人有足够
15、的意识来维持气道通畅清醒和合作的病人有足够的意识来维持气道通畅2. 血液动力学稳定血液动力学稳定3. 有清除气道分泌物的能力有清除气道分泌物的能力:不需要气管插管来保护不需要气管插管来保护气道或清除过多的分泌物（神志迟钝、吞咽功能气道或清除过多的分泌物（神志迟钝、吞咽功能受损或上胃肠活动性出血者常需气道保护）受损或上胃肠活动性出血者常需气道保护）4 .能够较好的保持面罩的密闭性能够较好的保持面罩的密闭性带教老师回答带教老师回答v无创通气的优点：无创通气的优点：1 保留气道加温、湿化和免疫功能保留气道加温、湿化和免疫功能2 避免有创通气并发症避免有创通气并发症3 避免口鼻粘膜、声带的损伤避免口鼻
16、粘膜、声带的损伤4 减少或避免减少或避免VAP的发生的发生带教老师回答带教老师回答5 保持说话、咳嗽、进食能力保持说话、咳嗽、进食能力6 减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用7 痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机8 可间断使用，家庭使用和长期使用可间断使用，家庭使用和长期使用9 减少住院费用减少住院费用责任护生提问责任护生提问 v患患者者使使用用纤纤支支镜镜吸吸痰痰后后气气促促症症状状得得以以缓缓解解，纤支镜的构造和适应证有那些？纤支镜的构造和适应证有那些？查房负责人回答查房负责人回答v纤纤支支镜镜是是胸胸肺肺疾疾病病最最常常见见的的检检查查和和治治疗疗工工具之一。具之一。v目目前前常常规规纤纤支支镜镜的的基基本本构构造造有有：前前端端部部，弯弯曲曲部部，插插入入部部，操操作作部部，目目镜镜部部及及导导光光软管和导光连接部。软管和导光连接部。一、纤维支气管镜的基本构造11前端部前端部22弯曲部弯曲部33插入部插入部44操作部操作部55目镜部目镜部77导光连接部导光连接部66导光软管导光软管查房负责人回答查房负责人回答v适应证适应证 1人工气道建立的气道吸痰人工气道建立的气道吸痰
