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1、 慢性关节病慢性关节病chronic arthropathy 一、类风湿性关节炎一、类风湿性关节炎 rheumatoid arthritis，RA类风湿性关节炎(RA)多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病对称性侵犯手足小关节为特征国人患病率约0.3男比女为1:3高发年龄为4554岁。多认为是在遗传易患素质的基础上加上环境因素而致病。遗传因素可能与人白细胞抗原-DR4(HLADR4)有关；环境因素主要为病毒或细菌感染。临床与病理病因不明病理：关节滑膜的非特异性慢性炎症渗出渗出滑膜血管翳滑膜血管翳Pannus形成形成软骨及骨等关节结构软骨及骨等关节结构类风湿性关节炎类风湿性关节炎(R
2、A)(RA)侵蚀常有滑液囊炎、肌腱炎和腱鞘炎。临床与病理临床上发病隐匿对称性侵犯周围关节，以手(足)小关节为主类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)手指关节梭形肿胀、疼痛。晚期表现为多关节畸形，常伴有肌肉萎缩临床与病理关节外表现：类风湿结节rheumatoid nodules类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)可累及动脉、心包、心肌、心内膜等，还可引起胸膜病变、肺间质性纤维化等。实验室检查：类风湿因子阳性血沉加快等。X线表现手足小关节是最早、最常受累的部位膝、肘、肩和髋等关节中轴骨中以颈椎最常受累，主要引起环枢关节半脱位。类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)X线、CT表现
3、早期手足小关节多发对称性梭形软组织肿胀，进而关节间隙变窄边缘性侵蚀，为RA重要早期征象骨质疏松 为RA重要特点之一软骨下囊性病灶，可继发骨折。类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)X线表现晚期关节结构破坏导致骨和骨之间不正常接触， 压迫性侵蚀持重的关节，如髋关节关节纤维性强直类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)多个指间关节软组织呈梭形肿胀，双手诸骨骨质疏松改变，多个指间关节软组织呈梭形肿胀，双手诸骨骨质疏松改变，多个指间关节和掌指关节间隙狭窄，边缘性
4、骨质侵蚀，左多个指间关节和掌指关节间隙狭窄，边缘性骨质侵蚀，左手第手第1-31-3掌指关节脱位（箭头所示），桡腕、腕骨间和腕掌指关节脱位（箭头所示），桡腕、腕骨间和腕掌关节亦见骨质破坏和关节间隙狭窄。掌关节亦见骨质破坏和关节间隙狭窄。类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)腕关节骨质疏松，部分腕骨破坏、融合，腕腕关节骨质疏松，部分腕骨破坏、融合，腕关节间隙变窄关节间隙变窄双手及腕关节诸骨骨质疏松，关节边缘破坏，关节间双手及腕关节诸骨骨质疏松，关节边缘破坏，关节间隙变窄，桡骨关节面下骨质小囊变（隙变窄，桡骨关节面下骨质小囊变（B图箭头所示）。图箭头所示）。近端指间关节软组织梭形肿胀（近端指间
5、关节软组织梭形肿胀（A图箭头所示）图箭头所示）类风湿性关节类风湿性关节炎进展期炎进展期类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)早期晚期类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)类风湿性关节炎类风湿性关节炎MRIMRI表现：表现：显示显示RARA较平片敏感。较平片敏感。在侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜强化。在侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜强化。侵蚀灶内血管翳，表现为长侵蚀灶内血管翳，表现为长T1T1、长、长T2T2信号，增信号，增强扫描明显强化。强扫描明显强化。滑膜炎表现为主，呈长滑膜炎表现为主，呈长T1T1、长、长T2T2信号改变。信号改变
6、。增强扫描炎性滑膜强化明显增强扫描炎性滑膜强化明显诊断临床表现、类风湿因子阳性和X线表现为主要诊断依据而早期诊断主要依靠临床表现MRI有可能成为早期诊断的重要检查方法。类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)鉴别诊断关节结核：多为单关节发病，关节软骨和骨质破坏发展快而严重；牛皮癣性关节炎Reiter综合征痛风性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)(RA)二、强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis ,AS)是以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明。临床好发1040岁，以20岁发病率最高，男比女约为5:1发病隐匿，疼痛及压痛实验室检查：急性期，部
7、分可有C-反应蛋白升高，血沉加快90HLA-B27阳性，但有10为阴性类风湿因子多为阴性，故本病属于血清阴性脊椎关节病强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,AS病理关节滑膜非特异性炎症免疫组织化学分析， AS浆细胞浸润以lgG、IgA型为主， RA浆细胞浸润以IgM型为主强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,ASX线、CT表现骶髂关节骶髂关节常为最早受累的关节双侧对称性发病骨质破坏：以髂侧为主关节面模糊侵蚀破坏边缘增生硬化关节间隙“假增宽”关节间隙变窄骨性强直，硬化消失强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,ASX线表现骶髂关节炎依程度分为五级：0级；正常； 级：可疑异常，级：轻度异常，可见局跟性侵蚀、硬化，但关
8、节间隙无改变；级：明显异常，为中度或重度骶髂关节炎，有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直；级：严重异常，关节完全骨性强直。强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,AS强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,ASX线表现骶髂关节炎发病后，逐渐上行性侵及脊柱脊柱椎体前缘上、下角(Romanus病灶)Romanus病灶加重则椎体前面的凹面变平直，甚至凸起形成“方椎”骨突关节炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化，形成平行脊柱的韧带骨赘； “竹节状脊柱” 强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,AS强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,AS强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,AS强直性脊柱炎强直性脊柱炎,A
9、S,AS强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,ASX线表现附丽病enthesopathy ：肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部可有与骨面垂直的骨化，呈粗胡须状，也可有骨侵蚀。坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等为常见发病部位。强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,ASenthesopathy强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,ASenthesopathy强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,ASX线表现髋关节是最常受累的周围关节双侧对称关节间隙变窄关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,AS强直性脊柱炎强直性脊柱炎,AS,AS强直性脊柱炎强
10、直性脊柱炎,AS,AS强直性脊柱炎强直性脊柱炎MRIMRI影像表现：影像表现：早期常显示相邻骨质水肿，呈长早期常显示相邻骨质水肿，呈长T1T1、长、长T2T2信号改变。信号改变。增强扫描病灶强化明显。增强扫描病灶强化明显。DWIDWI病灶呈高信号改变。病灶呈高信号改变。MRIMRI为最敏感的影像学方法。为最敏感的影像学方法。 强直性脊柱炎强直性脊柱炎冠状冠状T2WIT2WI压脂序列压脂序列冠状冠状T1WIT1WI序列序列横断横断T2WIT2WI压脂序列压脂序列DWI+C+C诊断与鉴别诊断临床病史、体征+双侧对称性骶髂关节炎三、退行性骨关节病三、退行性骨关节病 degenerative oste
11、oarthritis 是以关节软骨退变、关节面和其边缘形成新骨为特征的一组非炎症性的骨关节病变。病理分类：原发性：最多见，无明显原因，见于老年人，为随年龄增长关节软骨退行性变的结果继发性：任何原因引起的关节软骨破坏。退行性骨关节病退行性骨关节病病理软骨水含量减少表层侵蚀或磨损关节液退行性骨关节病退行性骨关节病软骨变薄 破坏、剥脱关节软骨下囊变囊变周围是致密纤维组囊变周围是致密纤维组织和反应性新生骨，其织和反应性新生骨，其内可有粘液内可有粘液关节内游离体(loose body)由软骨退行性变，碎片脱由软骨退行性变，碎片脱蓓而来，并可发生钙化及蓓而来，并可发生钙化及骨化骨化病理退行性骨关节病退行性
12、骨关节病临床原发性者发病缓慢好发于髋关节、膝关节、指间关节、脊椎等关节关节活动不灵疼痛退行性骨关节病退行性骨关节病X线表现几乎可侵犯全身任何关节（滑膜关节和软骨联结）关节间隙变窄软骨下骨质硬化骨赘形成关节失稳、畸形，游离体关节面下囊性变退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病骨质增生骨质增生关节间隙变窄、消关节间隙变窄、消失，局部融合改变失，局部融合改变退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病关节面增生硬化关节面增生硬化关节面下小囊变关节面下小囊变关节间隙变窄关节间隙变窄退行性骨关节病退行性骨关节病正常退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病退行
13、性骨关节病退行性骨关节病骨质增生，关节面增生硬化骨质增生，关节面增生硬化关节面下多发小囊变灶（箭头关节面下多发小囊变灶（箭头所示）所示）内侧关节间隙变窄内侧关节间隙变窄退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病：退行性骨关节病：关节面增生硬化并骨赘形成，关节面下多发小囊变，关节面增生硬化并骨赘形成，关节面下多发小囊变，关节间隙不均匀变窄关节间隙不均匀变窄膝关节退行性变：骨质增生，关节间隙变窄膝关节退行性变：骨质增生，关节间隙变窄膝关节退行性变：膝关节退行性变：骨质增生骨质增生关节间隙变窄关节间隙变窄关节面下小囊变关节面下小囊变双侧髋关节面增生硬化，关节双侧髋关节面增
14、生硬化，关节间隙不均匀变窄间隙不均匀变窄骨质增生，关节软骨变薄，关节间隙积液骨质增生，关节软骨变薄，关节间隙积液四、髌骨软化症 chondromalacia patellae主要是指膝关节屈伸过程中髌骨在股骨髁间沟中上下滑动的对合关系异常，继发性引起髌软骨的变性改变。有人主张称为髌股关节对合关系异常 (patellofemoral malalignment)临床与病理劳累性膝关节疼痛特别是持重情况下屈伸运动，如上下楼梯，跑步、跳跃和蹲坐等膝关节内侧韧带紧张和外侧松弛可以引起髌股关节对合异常。髌骨软化症髌骨软化症影像学表现髌股关节轴位片观察外侧髌股角(Laurin角)正常应开向外侧，而异常的开向
15、内侧退行性骨关节病。髌骨软化症髌骨软化症轴位片上，测量股骨内外髁最高点联线与髌股轴位片上，测量股骨内外髁最高点联线与髌股外侧关节面切线之夹角，以外侧关节面切线之夹角，以C C值代表，值代表，( (见图见图) )。 髌骨软化症髌骨软化症CT：可以清晰显示髌股关节对合关系髌骨软化症髌骨软化症五、滑膜骨软骨瘤病五、滑膜骨软骨瘤病 synovial osteochondromatosis以关节腔内多发软骨结节为特征临床多见于青壮年单关节病变；膝关节，髋、肘、踝、肩和腕关节疼痛、肿胀和活动受限滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病病理滑膜下组织内出现多中心软骨性化生逐渐长大的结节突向关节腔以蒂与滑膜相连，并最终游
16、离到关节腔内，而其他的仍然埋在滑膜下滑膜通过吸收残余的软骨化生灶又恢复其正常形态，而游离体进一步钙化及骨化滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病X线、CT表现关节内多个圆形或卵圆形钙化或骨化结节影关节间隙正常。滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病199519961996滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病六、痛 风 gout嘌呤代谢紊乱性疾病，体液、血液中尿酸增加及尿酸盐沉着于各种间叶组织内引起炎症反应为特征病理分原发性和继发性两类尿酸盐结晶沉积结晶引起局灶坏死，而发生炎症反应，形成肉芽组织关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构肾脏痛风结节(tophi)。尿酸盐沉积及其周围纤维化软骨变性滑膜增生边缘性骨侵蚀痛痛 风风 goutgout关节病变临床患病率为22.6，发病高峰为40岁60岁，男女之比约为6:1无症状期；仅有高尿酸血症急性痛风性关节炎期：起病急骤，睡眠关节剧痛而惊醒以第一跖趾关节最为多见其次为踝、手、腕、膝和肘等关节间歇期，间歇性疼痛，逐渐频繁，受累关节增多慢性痛风性关节炎期炎症不能完全消退，关节畸形僵硬痛痛 风风 gou
