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1、过敏性哮喘患者的麻醉处理一例病史资料女性，28岁，165cm，60kg主诉：经期腹痛半年现病史：患者半年前无明显诱因出现经期腹痛，呈持续性钝痛，月经量、经期及周期无明显改变，阴道无异常排液，无烂肉样组织排出，无发热，无头晕、乏力，无尿频、尿急等不适，行妇科B超（我院，2014-10-27）示：子宫畸形（纵膈子宫？），右卵巢囊性占位（考虑巧囊）。为求进一步治疗，门诊以“纵隔子宫、右卵巢巧囊”收入院。既往史：3年前曾患“过敏性哮喘”，口服药物治疗，近一年余哮喘控制可。否认代谢性及传染性疾病。对“花粉、花生、大豆”过敏，无药物过敏史。体格检查T：36.5 P：75bpm R：17bpm BP：120
2、/70mmhg神情语利，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、肝炎筛查均未见异常。心电图示：正常心电图。胸部x线示：心肺膈未见异常。肺功能检查未见异常妇科B超示：子宫畸形（纵膈子宫？），右卵巢囊性占位（考虑巧囊，大小约33cm）。目录u病例介绍u支气管哮喘u麻醉处理u小结支气管哮喘支气管哮喘BRONCHIAL ASTHMAAsthma attack super star患病率全世界：3亿中国：1500万 儿童中：3麻醉中哮喘病人中发生率：7支气管痉挛发生率：0.17患病率和病死
3、率呈上升趋势1.气道慢性变态反应性炎症性气道慢性变态反应性炎症性疾病疾病2.由炎性细胞、气道上皮细胞由炎性细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道炎症和细胞组分参与的气道炎症3.气道高反应性为特征气道高反应性为特征（airway hyperresponsiveness AHR)4.表现为不同程度的可逆性或表现为不同程度的可逆性或不可逆性气道阻塞症状。不可逆性气道阻塞症状。概述哮喘症状气道炎症气道高反应 气道重塑变态反应学说神经-受体失衡学说气道炎症学说其他机制病因与发病机制IgE介导介导组胺组胺白三烯（白三烯（LTsLTs）血小板血小板活化因子（活化因子（PAFPAF）嗜酸性粒细胞趋化因子嗜酸性
4、粒细胞趋化因子（ECFECF）气道平滑肌收缩：气道平滑肌收缩：、M1和和M3、P物质受体物质受体气道平滑肌松弛：气道平滑肌松弛：、M2、血管活性肠肽、血管活性肠肽（VIP）气道变态反应性炎症是导致气道高气道变态反应性炎症是导致气道高反应性和气道弥漫性、可逆性阻塞反应性和气道弥漫性、可逆性阻塞的病理基础。的病理基础。感染、运动、药物、遗传、感染、运动、药物、遗传、胃食管反流、心理因素胃食管反流、心理因素病理改变嗜酸性粒细胞浸润嗜酸性粒细胞浸润是主要病理特征是主要病理特征中性粒细胞，肥大中性粒细胞，肥大细胞，巨噬细胞，细胞，巨噬细胞，淋巴细胞淋巴细胞病理改变早期呈急性可逆性改变：支气管粘膜肿胀、充
5、血支气管粘膜肿胀、充血分泌物增多分泌物增多炎症细胞浸润炎症细胞浸润平滑肌痉挛平滑肌痉挛病理改变长期反复发作慢性炎症改变：柱状上皮细胞纤毛柱状上皮细胞纤毛倒倒伏、脱落伏、脱落上皮细胞上皮细胞坏死坏死杯状细胞杯状细胞增多增多、粘液、粘液腺腺增生增生基底膜基底膜增厚增厚,胶原胶原沉积沉积支气管平滑肌支气管平滑肌增生增生支气管内形成粘液栓支气管内形成粘液栓病程愈长，气道阻塞可病程愈长，气道阻塞可逆性愈差，气道重塑愈逆性愈差，气道重塑愈明显明显病理改变气道重塑气气道重塑（道重塑（airway remodeling）不可逆不可逆改变改变，可使可使肺泡长期过度膨胀肺泡长期过度膨胀，顺应性下降顺应性下降，形成
6、阻塞性，形成阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏肺气肿，甚至肺源性心脏病病1.基底膜增厚基底膜增厚2.胶原沉积胶原沉积 3.平滑肌增生平滑肌增生临床表现典型表现有四个：典型表现有四个： 喘息（喘息（Shortness of breath） 哮鸣音（哮鸣音（Wheezing ） 咳嗽（咳嗽（Coughing ） 胸闷（胸闷（Chest tightness） 季节性，日轻夜重，季节性，日轻夜重，呼气性呼气性呼吸困难，治疗或自行缓解呼吸困难，治疗或自行缓解实验室检查1血液常规：血液常规： 嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高2痰液和呼出气检查痰液和呼出气检查 嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Ch
7、arcort-Leyden结晶结晶体）、粘液栓（体）、粘液栓（Curschmann螺旋体）、哮喘珠螺旋体）、哮喘珠（Laennec珠）珠）1 呼出气体成分： FeNO，气道炎症的无创标志物实验室检查3过敏原检查过敏原检查4胸部胸部x线检查：肺透亮度增加，线检查：肺透亮度增加， 或无明显异常，或无明显异常，同时是否存在并发症。同时是否存在并发症。5动脉血气分析动脉血气分析PO2PCO2轻度哮喘发作-中度.-重度.实验室检查6呼吸功能检查呼吸功能检查1.哮喘发作时哮喘发作时，有关胡气流速度全部指标均显著，有关胡气流速度全部指标均显著下降。下降。2.支气管激发试验阳性：基本正常，组胺、乙酰支气管激发
8、试验阳性：基本正常，组胺、乙酰甲胆碱或低渗盐水，甲胆碱或低渗盐水，FEV1下降下降20%。3.支气管舒张试验阳性：低于正常，支气管舒张支气管舒张试验阳性：低于正常，支气管舒张剂，剂，FEV1测定值增加测定值增加12%，且，且FEV1增加绝对值增加绝对值200ml。诊断1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时，双肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣发作时，双肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。音，呼气
9、相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病可引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病可引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：支气临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEF）日内变异率）日内变异率20%。符合符合14条或条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。条者，可诊断为支气管哮喘。* PEF变异率（变异率（%）=（最大（最大-最小）最小）1/2（最大最
10、小）（最大最小）一一.诊断标准诊断标准诊断二二.分型分型外源性哮喘（外源性哮喘（Extrinsic ）婴幼儿时期发病婴幼儿时期发病 ，可检测到过敏源（，可检测到过敏源（ATOPY)，IgE水平高水平高内源性哮喘内源性哮喘(Intrinsic asthma)中年起病，无明确过敏源，中年起病，无明确过敏源，IgE水平不高水平不高运动性哮喘运动性哮喘(exercise-induced asthma EIA)药物性哮喘（药物性哮喘（aspirin 过敏过敏-哮喘哮喘-鼻息肉三联症鼻息肉三联症）心因性哮喘（心因性哮喘（emotion）职业性哮喘（职业性哮喘（occupational）诊断三三.分期分期根
11、据临床表现哮喘可分为根据临床表现哮喘可分为u急性发作期（急性发作期（acute exacerbation） u慢性持续期（慢性持续期（chronic persistent）u临床缓解期（临床缓解期（clinical remission）鉴别诊断缓解药物缓解药物短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂全身性皮质激素全身性皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物短效茶碱短效茶碱控制药物控制药物吸入吸入型糖皮质激素型糖皮质激素长效长效 2 2激动剂激动剂抗白三烯药物抗白三烯药物缓释茶碱缓释茶碱色甘酸钠色甘酸钠尼多克罗米尼多克罗米酮替酚酮替酚药物治疗常用药物-抗炎药糖皮质激素糖皮质激素: :是当前防治哮喘最有效的
12、药是当前防治哮喘最有效的药物。物。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）、）、布地布地奈德（奈德（Budesonide）氟替卡松氟替卡松(Fluticasone)等等;主要的不良反应是口咽主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物要治疗药物 支气管扩张剂支气管扩张剂2 2 受体激动剂激动受体激动剂激动支气管平滑肌松弛支
13、气管平滑肌松弛, , 能防止各种支气管收缩物能防止各种支气管收缩物质的激发作用质的激发作用, ,抑制微血管渗漏以及增加粘液抑制微血管渗漏以及增加粘液清除清除. .短效短效2 -2 -激动剂包括沙丁胺醇激动剂包括沙丁胺醇, ,特布他林特布他林, ,非非诺特罗诺特罗. .多数疗效持续仅多数疗效持续仅4-64-6小时小时. .福莫特罗，沙美特罗福莫特罗，沙美特罗( (salmeterol),salmeterol),丙卡特罗丙卡特罗作为长效作为长效2 -2 -激动剂，有助于控制夜间症状激动剂，有助于控制夜间症状( (达达1212小时小时).).联合吸入糖皮质激素和长效联合吸入糖皮质激素和长效22受受体
14、激动剂治疗哮喘。适合中重度持续哮喘患体激动剂治疗哮喘。适合中重度持续哮喘患者的长期治疗。者的长期治疗。透皮吸收剂型的透皮吸收剂型的2 2 受体激动剂，现有产品有受体激动剂，现有产品有妥洛特罗（妥洛特罗（tulobuteroltulobuterol） 定量雾化吸入（定量雾化吸入（Metered Dose Inhalers MDIMetered Dose Inhalers MDI） 持续雾化吸入（持续雾化吸入（NebuliserNebuliser），），口服，注射液。口服，注射液。激素与2受体激动剂之间的相互作用2-受体 激素对2-受体的作用 激素受体激素抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用2-受
15、体激动剂支气管扩张作用Barnes Nice 2001作用原理作用原理 抑制磷酸二酯酶（抑制磷酸二酯酶（PDE)PDE) 拮抗腺苷拮抗腺苷 刺激内源性儿茶酚胺刺激内源性儿茶酚胺 抑制细胞内钙的释放抑制细胞内钙的释放低浓度（低浓度（5-15mg/L)5-15mg/L)茶碱具有抗炎作用茶碱具有抗炎作用缓释茶碱缓释茶碱 口服口服400mg400mg每日每日1 1次次 ，或或200mg每日每日2次次 提倡监测血清茶碱浓度！提倡监测血清茶碱浓度！茶碱类药物（黄嘌呤）白三烯受体调节剂白三烯受体调节剂扎鲁斯特（扎鲁斯特（zafirlukastzafirlukast）和孟鲁斯特和孟鲁斯特( (monteluk
16、astmontelukast）拮抗炎症介质，抗炎作用和舒张支气管作用。拮抗炎症介质，抗炎作用和舒张支气管作用。可用于可用于1212岁以上轻度慢性哮喘病人的症状控制和预防岁以上轻度慢性哮喘病人的症状控制和预防( (montelukastmontelukast可用于可用于6 6岁以上病人岁以上病人). ). 少数病人中出现严重少数病人中出现严重Churg-StraussChurg-Strauss综合征综合征.白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位,认为其可减轻症状、改认为其可减轻症状、改善肺功能、减少急性发作。对轻度哮喘患者可单独使用善肺功能、减少急性发作。对轻度哮喘患者可单独使用,对中重度对中重度患者与患者与ICS联合使用可减少后者剂量并提高疗效。尤适于对阿司联合使用可减少后者剂量并提高疗效。尤适于对阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。非糖皮质激素抗炎药非糖皮质激素抗炎药色甘酸钠和尼多酸钠色甘酸钠和尼多酸钠预防性吸入预防性吸入, ,可抑制炎症细胞释放介质可抑制炎症细胞释放介质
