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1、合理解释各种检查结果合理解释各种检查结果男人应该多高？男人应该多高？n“至少一米七至少一米七”n男青年身高男青年身高170170cmcm以上是某些姑娘找配偶以上是某些姑娘找配偶期望的标准期望的标准n不是成年男性身高正常值的下限不是成年男性身高正常值的下限n1.71.7米，可能米，可能“不理想不理想”、“不满意不满意” ” 但不能认为但不能认为“不正常不正常”n实际上实际上160-200160-200cmcm或更大范围都可能正常或更大范围都可能正常 临床诊断主要依靠医生认真收集病史和临床诊断主要依靠医生认真收集病史和仔细查体。但是在不少情况下，又离不开仔细查体。但是在不少情况下，又离不开各种必要
2、的辅助检查。医生应十分重视所各种必要的辅助检查。医生应十分重视所取得的检查结果，但对那些检查报告，又取得的检查结果，但对那些检查报告，又应通过深入的临床思维加以分析，进行合应通过深入的临床思维加以分析，进行合理解释理解释 临床医生需要具备一些与此相关的基本知临床医生需要具备一些与此相关的基本知识识 一、所谓正常值一、所谓正常值 正常值是怎样得出来的？是从一个大正常值是怎样得出来的？是从一个大样本中统计出来。其数据通常呈两头少中样本中统计出来。其数据通常呈两头少中间多的间多的“正态分布正态分布”，人为地截取其中大，人为地截取其中大多数，就把它称为正常值。多数，就把它称为正常值。例如：例如：n3
3、3岁儿童身高的参考范围岁儿童身高的参考范围90-10490-104厘米，厘米，但：但： 90cm90cm侏儒症侏儒症 104cm104cm巨人症巨人症n身高不够，可能：身高不够，可能： 父母矮父母矮 孩子偏食、不喜欢运动、发育慢孩子偏食、不喜欢运动、发育慢 n尿蛋白尿蛋白 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 且超过正常上限且超过正常上限150150毫克毫克/24/24小时小时可能：剧烈运动、发热、受寒、可能：剧烈运动、发热、受寒、精神紧张精神紧张 为生理性蛋白尿为生理性蛋白尿n肝肋下可触及就是不正常吗？有报肝肋下可触及就是不正常吗？有报告称，大约有告称，大约有15%15%健康人的肝可触及健康人的肝可触及
4、n体重指数（体重指数（BMI）有实用价值，但如有实用价值，但如不了解不了解均匀肥胖均匀肥胖/ /中心性肥胖中心性肥胖的区别，的区别，在估计预后上就可能失当在估计预后上就可能失当二、年龄性别差异二、年龄性别差异 许许多多正正常常值值主主要要取取自自青青中中年年人人。随随着着人人群群老老龄龄化化和和老老年年医医学学发发展展，发发现现有有些些数数据据随随年年龄龄增增加加有有改改变变（心心率率减减慢慢、血血压压增增高高、某些生化数值改变等某些生化数值改变等）n 有有些些在在年年轻轻人人属属于于不不正正常常的的情情况况，如如白白发发、秃秃顶顶、老老视视、听听力力减减退退、老老年年斑斑等等，在在老老年年人
5、人则则可可称称为为“符符合合年年龄改变龄改变”n某某些些异异常常EKG图图形形，如如右右束束支支传传导导阻阻滞滞，在在年年轻轻人人可可能能由由于于心心肌肌炎炎所所致致，而而老老年年人人则则多多为为老老年年退退行行性性改改变变n主主动动脉脉屈屈曲曲延延长长、心心瓣瓣膜膜钙钙化化 “符合年龄改变符合年龄改变”右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（ST-TST-T是继发性改变）是继发性改变）n 老年人胸片示主动脉弓屈曲延长老年人胸片示主动脉弓屈曲延长n 心电图发现早搏心电图发现早搏n 超声心动图示瓣膜钙化超声心动图示瓣膜钙化n 头颅头颅CT见腔隙灶见腔隙灶是否重要？是否重要？ 也得结合临床分析！也得结合临
6、床分析！房性早搏房性早搏n新生儿胆红质高新生儿胆红质高n15岁前，岁前，RBC、Hgb比成年人低比成年人低10-15%n儿童、少年硷性磷酸酶比成年人高儿童、少年硷性磷酸酶比成年人高两个高峰：两个高峰： 1-5岁可能比成年人正常上限高岁可能比成年人正常上限高2.5-5倍倍 10-15岁可能比成年人正常高岁可能比成年人正常高2-5倍倍 到老年又有轻度升高到老年又有轻度升高n老年人肌酐清除率老年人肌酐清除率n肌酸激酶、酸性磷酸酶，男性比女性高肌酸激酶、酸性磷酸酶，男性比女性高 心电图上心电图上ST-T改变改变缺血：缺血： 要看程度及形态要看程度及形态非特异性非特异性ST-TST-T改变改变：T波波低
7、低平平、浅浅倒倒，ST段段轻轻度度渐渐升升型型降降低低，宜宜视视为为“非非特特异异性性ST-T改改变变”，其其意意义义应结合临床情况考虑；应结合临床情况考虑；特特别别是是: :男男女女有有别别。女女性性应应更更多多考考虑虑功功能能性性问问题题。同同等等数数量量的的早早搏搏，男男性性可可能能毫毫无无不不适，而女性则多有症状适，而女性则多有症状SST-T非特异非特异ST-T改变改变冠状动脉供血不足（侧壁）冠状动脉供血不足（侧壁）冠状动脉供血不足（下壁）冠状动脉供血不足（下壁）三、允许的误差三、允许的误差 不不同同领领域域允允许许的的误误差差要要求求有有很很大大区区别别。某某些些零零件件的的精精加加
8、工工要要求求不不能能有有1%甚甚至至0.1-0.01%的的误误差差，但但是是生生理理学学允允许许的的误误差差则则为为10%（即即用用同同一一标标本本，让让同同一一技技师师在在同同一一仪仪器器上上做做两两次次，结结果果相相差差不不大大于于10%就就认认为为合合格格）。如如果果仪仪器器、试试剂剂或或操操作作技技术术不不合合格格，误误差差就就可可能能更更大大。即即使使实实验验室室完完全全合合格格，报报告告数数值值相相差差10%以以内内，可可视视为为无改变无改变考虑：考虑： 一位糖尿病患者，连续一位糖尿病患者，连续3周空腹血周空腹血糖分别为糖分别为7.8、8.5、8.0 mmol/L，表明病情如何表明
9、病情如何？ 有些检测结果会受检测条件影响：有些检测结果会受检测条件影响：n肾肾功功能能：尿尿素素氮氮因因取取血血前前一一天天摄摄入入蛋蛋白白质质多多少少而而变变化化；肌肌酐酐能能较较稳稳定定地地反反映映肾肾功功能能状况状况n血血糖糖因因空空腹腹时时间间过过短短或或过过长长而而改改变变，糖糖化化血红蛋白反映近血红蛋白反映近3 3个月的平均血糖水平个月的平均血糖水平n血血脂脂因因前前一一天天高高脂脂饮饮食食或或饮饮酒酒而而升升高高；饮酒还影响肝功能检查结果饮酒还影响肝功能检查结果四、外因影响四、外因影响n剧烈运动后：剧烈运动后：- -白细胞可能明显升高（可能高达白细胞可能明显升高（可能高达2510
10、9/L） - -肌酸激酶、肌酐、尿酸增高肌酸激酶、肌酐、尿酸增高- -出汗致血液浓缩也会影响检验结果出汗致血液浓缩也会影响检验结果夜间血糖变化的几种情况黎明现象黎明现象苏木吉反应苏木吉反应通常情况通常情况黎明现象黎明现象 糖皮质激素、甲状腺激素、胰高血糖糖皮质激素、甲状腺激素、胰高血糖素等都有升高血糖的作用，这些激素的素等都有升高血糖的作用，这些激素的分泌高峰一般出现在凌晨至上午，容易分泌高峰一般出现在凌晨至上午，容易导致血糖升高导致血糖升高 苏木吉反应苏木吉反应 当出现低血糖反应时人体会出现自我当出现低血糖反应时人体会出现自我保护的反应，其中之一就是把肝脏里面保护的反应，其中之一就是把肝脏里
11、面储存的糖原分解出来释放入血，从而升储存的糖原分解出来释放入血，从而升高血糖高血糖 药物影响药物影响n抗菌药物抗菌药物 血尿酸血尿酸n氢氯噻嗪、速尿氢氯噻嗪、速尿 钾、钠钾、钠n抗癌药抗癌药 血细胞血细胞，肝功能改变，肝功能改变n消炎镇痛药消炎镇痛药 血、尿淀粉酶明显血、尿淀粉酶明显，2424小小时才消失时才消失n皮质激素皮质激素 血糖血糖n雌激素雌激素 糖耐量糖耐量血小板血小板红细胞红细胞转氨转氨酶酶n由由于于肝肝、肾肾、心心、肺肺等等器器官官都都具具备备一一定定储储备功能备功能，病变较轻时检查结果可显示正常，病变较轻时检查结果可显示正常 例例如如：血血肌肌酐酐虽虽能能比比较较稳稳定定地地反
12、反映映肾肾功功能能状状况况，但但不不敏敏感感，只只有有当当肾肾小小球球滤滤过过率率减减低超过低超过50%时才升高时才升高n EKG：心心率率小小于于60/分分（即即使使为为59/分分）也也应应诊诊断断为为心心动动过过缓缓，但但是是一一般般性性心心动动过过缓缓如如无无症症状状、不不伴伴起起搏搏传传导导障障碍碍，则则不不一一定定有临床意义有临床意义窦性心动过缓窦性心动过缓五、活体的特点五、活体的特点n 各各种种生生理理数数值值包包括括体体温温、呼呼吸吸、脉脉搏搏、血血压压等等，虽虽然然都都有有各各自自的的“正正常常值值”，但但随随着着内内外外环环境境的的变变化化（外外界界气气温温气气压压改改变变、
13、体体力力活活动动或或情情绪绪激激动动等等），这这些些数数值值都都可可能发生相应改变能发生相应改变n所谓所谓“白大衣高血压白大衣高血压”就是典型事例就是典型事例n有时，固定不变可能意味着不正常：有时，固定不变可能意味着不正常： - 糖尿病植物神经病变致固定心率糖尿病植物神经病变致固定心率 - 间脑病变致体温调节功能减退间脑病变致体温调节功能减退（老年人肺炎不发烧）（老年人肺炎不发烧） - 起搏心律起搏心律n窦窦性性心心率率不不齐齐对对许许多多人人没没有有临临床床意意义义，在在儿儿童童更更是是十十分分常常见见；相相反反，只只有有因因重重病病安安装装人人工工起起搏搏器器的的人人，心心率率才才会会固固
14、定定不不变变（体体力力负负荷荷下下心心率率也也不不能能增增高高，出出现现胸胸闷闷憋憋气气症症状状；睡睡眠眠时时又又因因心心率率不不能能减慢而有心悸感）减慢而有心悸感） n健健康康人人也也可可能能出出现现零零星星早早搏搏，不不能能据据此即诊断为器质性心脏病此即诊断为器质性心脏病窦性心率不齐窦性心率不齐六、检查技术的发展六、检查技术的发展n EKG：心心率率100/分分为为心心动动过过速速，60/分分为为心心动动过过缓缓因因为为当当时时只只能能在在清清醒醒、安安静条件下做静条件下做EKGn 24小小时时EKG记记录录几几乎乎人人人人有有心心动动过过速速和和心心动动过过缓缓，因因为为其其中中包包括括
15、了了活活动动和和深深睡睡时时的的心率。几乎人人有早搏心率。几乎人人有早搏(5%)。n平平均均心心率率偏偏慢慢，深深睡睡时时心心率率40/分分左左右右，也也可可能能是是正正常常的的，不不一一定定是是装装起起搏搏器器的的适适应应证证；但但如如心心率率虽虽不不慢慢，而而偶偶有有较较长长（3-5秒）的停搏，则应考虑装起搏器秒）的停搏，则应考虑装起搏器n多普勒超声心动图常报告瓣膜关闭不多普勒超声心动图常报告瓣膜关闭不全，其中有的是因为它特别灵敏，少全，其中有的是因为它特别灵敏，少量返流也能显示，对血液循环没有影量返流也能显示，对血液循环没有影响。响。n可以说，过分灵敏反而失去了临床意可以说，过分灵敏反而
16、失去了临床意义义七、假阳性和假阴性七、假阳性和假阴性n把把某某种种检检查查结结果果不不正正常常等等同同于于某某种种疾疾病病，是是许许多多医医生生易易犯犯的的错错误误。几几乎乎各各种种检检查查都都没没有有100%的的准准确确性性，一一般般敏敏感感性性或或特特异异性性达达到到80%就就不不错错了了。例如：例如： ALT肝肝 炎炎 、 胎胎 甲甲 蛋蛋 白白 （ FP） 肝肝 癌癌 、CK急急性性心心肌肌梗梗死死、抗抗DNA抗抗体体红红斑斑狼狼疮疮、CA-125卵卵巢巢癌癌、 CA-199胰胰腺腺癌癌、癌癌胚胚抗抗原原(CEA) 结肠癌、结肠癌、PSA前列腺癌前列腺癌 都应该考虑有无其他原因！都应该考虑有无其他原因！思考：思考：n男性男性55岁，运动后岁，运动后2小时出现左肩小时出现左肩背痛，心电图示背痛，心电图示T波减低，波减低，CK380单位单位。诊断考虑什么？。诊断考虑什么？ - - 运动影响？心肌梗死？心绞痛运动影响？心肌梗死？心绞痛？肌肉劳损？肌肉劳损？n胎甲蛋白：胎甲蛋白：原发性肝癌阳性率仅原发性肝癌阳性率仅70%2岁以下婴幼儿、妊娠岁以下婴幼儿、妊娠7-8月孕妇胎甲蛋白月孕妇胎
