两例外伤后致脑基底节区出血案例的讨论及归纳 周俊 钱方针 李晓燕Summary：目的：探讨外伤后基底节区出血损伤与疾病鉴别方法：分析本所两例外伤后基底节区出血的案例结果：一例基底节区出血与外伤系直接因果关系，一例基底节区出血与外伤系间接因果关系结论：归纳出不同情况下外伤后基底节区出血损伤与疾病的因果关系Key：外伤性基底节区出血;伤病因果关系R651.1 A 1673-9026（2022）01--01外伤性基底节区出血（traumatic basal gangli hemorrhage，TBGH）是指顱脑外伤后急性发生的位于尾状核、壳核、苍白球或邻近结构如内囊和丘脑的出血性损伤在颅脑外伤中较为少见，大约占闭合性颅脑损伤的3%外伤性基底节区出血常伴发弥漫性轴索损伤，不少学者认为，其损伤机制也可能与弥漫性轴索损伤有相同的地方普遍认为，当头受到外力作用后，在加速或减速的作用下，脑内组织因比重不同，受到的加速度亦存在差异不同加速度下的脑组织之间产生剪切力，作用于基底节区域血管，牵拉导致血管破裂引起出血本文对本所于2018年及2021年受理两例关于交通事故头部外伤后出现基底节区出血的案例进行如下分析讨论。
1. 案例资料案件一徐某，22岁，交通事故致头部外伤，无责，当即昏迷，约20分钟后清醒，醒后即感头晕、头痛，有恶心，无呕吐，右眉弓可见一长约4.0cm的裂伤口，右侧肢体活动障碍急诊查CT示左侧基底节区出血，右眼眶壁骨折入院后予以探头监测并对症治疗，住院期间查颅内动脉CTA示左侧基底节区及额颞顶叶见团片状高密度影，周围见低密度环绕，增强后周围未见明显增粗、扭曲血管影后经康复治疗，右侧肢体偏瘫症状持续存在，讲话结巴，复查头颅CT显示左侧基底节区及左侧额颞顶叶软化灶形成，查周围神经呈上运动神经元损伤表现考虑当事人年龄较小，既往无高血压及中风病史，住院期间血压稳定，排除自身疾病引起或诱发基底节区出血的可能，同时结合其损伤机理和临床表现综合分析认为，徐某左侧基底节区出血导致右侧偏瘫的不良后果与此次交通事故系直接因果关系案件二马某，47岁，既往喝酒、吸烟史10年，半年前体检发现高血压、高血脂，醉酒驾驶摩托车撞到违停车辆，主责，伤后意识不清，伴口鼻出血，呕吐，呕吐物为胃内容物，头部头盔保护急诊CT示左侧基底节区血肿，鼻骨骨折入院血压为157/71mmHg，复查示血肿范围增大，中线结构右偏ICU监护并对症治疗后血肿进行性吸收。
出院后查颅内动脉CTA未见脑血管畸形复查头颅CT示左侧基底节区软化灶形成考虑当事人头部损伤较轻微，且既往存在高血压及高血脂病史，受伤当时处于醉酒状态，醉酒后因毛细血管扩张，血管壁变薄、脆性增加，在外力作用下更容易破裂，且脑血流灌注增加，破裂后出血量更大，同时颅内除基底节区出血外，无其他器质性损伤改变综合认为，马某左侧基底节区出血系其在自身处于脑出血高危因素下由外伤诱发导致，目前遗留的不良后果与此次交通事故系间接因果关系2. 讨论临床上基底节区出血多为自发性，故在司法鉴定实践中需格外注意外伤性基底节区出血的诊断与鉴别首先，通过全面了解案件事发经过，根据受伤当时症状及体征明确是否存在头部外伤史外伤性基底节区出血损伤机理多数为对冲伤所致，出血部位多位于直接暴力作用点对侧如案例一中右眼眶壁骨折，眉弓裂伤，血肿位于左侧基底节区，符合对冲伤特征其次，询问既往是否有高血压及脑出血病史，通过年龄、案发时身体状况、既往病史及伤后症状排除高血压或其他疾病引起的基底节区出血临床症状区别表现为外伤性基底节区出血伤后短期出现头痛、呕吐等颅内压进行性增高症状，并伴有持续性意识障碍，且血肿易破入脑室而高血压性基底节区出血主要表现为内囊“三偏”症，三偏即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。
再次，需检查颅内动脉CTA排除脑血管畸形的情况下轻微外力或情绪激动引起血压骤然升高致使畸形血管的血管壁薄弱处破裂导致的基底节区出血最后，外伤性基底节区出血一般都伴有其他颅脑器质性损伤，通过影像学检查准确诊断基底节区出血，并试图寻找其他颅脑损伤作为佐证考虑外伤性基底节区出血多数同弥漫性轴索损伤同时出现，一般CT及MR无法准确诊断，建议复查磁敏感加权成像磁敏感加权成像相比其他影像检查对于显示微小出血灶存在显著优势3. 总结在鉴定实践中关于外伤性基底节区出血伤病关系分析的几种情况（1）当事人年龄较大，既往存在高血压病史或查头颅CTA显示存在脑血管畸形，损伤时自身处于脑出血的高危因素状态，且头部无明显外伤征象，伤后影像学片仅显示基底节区出血伤后临床症状主要表现为“三偏”症，可判定损伤与基底节区出血之间无因果关系2）当事人既往存在高血压病史或查头颅CTA显示存在脑血管畸形，或损伤时自身处于脑出血的高危因素状态事故中头部虽遭受暴力作用，但外力作用较轻伤后影像学片仅显示基底节区出血，伤后短期出现颅内压增高及持续性意识障碍可认为此次基底节区出血系外伤诱发引起，损伤与基底节区出血之间存在间接因果关系3）当事人既往存在高血压病史或查头颅CTA显示存在脑血管畸形，或损伤时自身处于脑出血的高危因素状态。
事故中头部亦遭受一定强度外力作用伤后影像学片显示基底节区出血的同时亦存在其他颅脑损伤，伤后短期出现颅内压增高及持续性意识障碍无法明确外伤占主要作用还是自身因素占主要作用，可认为损伤与基底节区出血之间存在共同因果关系4）当事人既往无高血压或脑出血病史，损伤时自身未处于脑出血的高危因素状态，事故中头部遭受较大外力作用伤后影像学片显示基底节区出血的同时亦存在其他颅脑损伤，伤后短期出现颅内压增高及持续性意识障碍可认为损伤与基底节区出血之间存在直接因果关系Reference：[1]范利华吴军牛伟新，损伤与疾病[M]，复旦大学出版社008-009[2]杭春海丁灿王宝泉外伤后基底节区出血合并局限性胶质增生法医学鉴定1例[J]中国司法鉴定，2019年第1期103-104 -全文完-。