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1、特殊人群抗病毒治疗及药物进展日照详解演示文稿第一页，共六十三页。第一页，共六十三页。（优选）特殊人群抗病毒治疗及药物进展日照第二页，共六十三页。第二页，共六十三页。慢性慢性HBVHBV携带者携带者 非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者代偿期肝硬化患者代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者HBVHBV相关肝衰竭相关肝衰竭HBVHBV感染的原发性肝癌感染的原发性肝癌特殊人群的抗病毒治疗特殊人群的抗病毒治疗HBVHBV相关肝移植相关肝移植育龄期慢性乙型肝炎育龄期慢性乙型肝炎接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗儿童慢性乙型肝炎儿童慢性乙型肝炎合并合并H
2、CVHCV或或HIVHIV合并肾脏疾病合并肾脏疾病合并自身免疫性甲状腺疾病合并自身免疫性甲状腺疾病第三页，共六十三页。第三页，共六十三页。慢性乙型肝炎自然史慢性乙型肝炎自然史HBeAg+HBeAgALT治治疗？Beobachten治治疗治治疗HBeAg+HBVDNAInactive-CarrierStatusHBeAgchronicHBVHBeAg+chronicHepatitisB免疫耐受期免疫耐受期免疫活动期免疫活动期免疫控制期免疫控制期免疫逃逸期免疫逃逸期监测第四页，共六十三页。第四页，共六十三页。免疫耐受期免疫耐受期新西兰埃德加内（新西兰埃德加内（EdGane）等进行了一项随机对照、双
3、盲的临）等进行了一项随机对照、双盲的临床研究，对该人群的抗病毒疗效进行评估。床研究，对该人群的抗病毒疗效进行评估。126例免疫耐受期例免疫耐受期CHB患者，随机接受替诺福韦或替诺福韦联合恩患者，随机接受替诺福韦或替诺福韦联合恩曲他滨治疗曲他滨治疗192周，结果显示，周，结果显示，192周时，两组周时，两组HBVDNA4040岁，岁， 特别是男性或有特别是男性或有HCCHCC家族史者，即使家族史者，即使ALTALT正常或轻度升高，也正常或轻度升高，也 强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者：一般不需
4、抗病毒治疗，定期随访。：一般不需抗病毒治疗，定期随访。 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版年更新版 EASL 2012 慢性慢性HBVHBV携带者和非活动性携带者和非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者第六页，共六十三页。第六页，共六十三页。9.1.1PEG-IFN方案可用于代偿良好的肝硬化患者，效果与CHB患者类似A1。推荐应谨慎用药，并密切监测，以避免并及早诊断肝脏失代偿9.1.2NA类药物中首选TDF或ETVA19.1.4即使NA类药物治疗获得病毒学缓解，仍有必要监测HCCA19.1 代代偿偿性肝硬化患者的治性肝硬化患者的治疗疗第七页，共六十三页。第七页，共六十三
5、页。9.2.1应由肝病专科小组治疗失代偿性肝硬化，其抗病毒方案较为复杂，应由肝病专科小组治疗失代偿性肝硬化，其抗病毒方案较为复杂，且患者可能正在等待肝移植手术且患者可能正在等待肝移植手术A19.2.2所有所有HBsAg阳性失代偿性肝硬化患者，无论阳性失代偿性肝硬化患者，无论HBVDNA水平如何都水平如何都应开展抗病毒治疗应开展抗病毒治疗A19.2.3失代偿性肝硬化是失代偿性肝硬化是PEG-IFN的禁忌症的禁忌症A19.2.4TDF和和ETV是首选用药是首选用药A1，应立即开始治疗，无需等待，应立即开始治疗，无需等待HBVDNA检测结果检测结果9.2.5肌酐清除率较低（肌酐清除率较低（ 20 2
6、0 分分 , ,提示提示对于对于 M E LD M E LD 评分评分 20 20 的肝硬化患者应慎用的肝硬化患者应慎用ETVETVl干扰素治疗可导致肝衰竭，禁忌（干扰素治疗可导致肝衰竭，禁忌（AASLDAASLD、EASLEASL）需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒情况需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒情况. . 失代偿期慢乙肝肝硬化失代偿期慢乙肝肝硬化第十页，共六十三页。第十页，共六十三页。HBV相关肝衰竭相关肝衰竭一、分类：急性、亚急性、慢加急性和慢性一、分类：急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭肝衰竭二、二、HBsAg阳性或阳性或HBVDNA阳性：
7、阳性：尽早使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗（尽早使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗（III）。）。1.对于早、中期对于早、中期HBV相关慢加急性肝衰竭患者相关慢加急性肝衰竭患者,如果如果HBVDNA阳性即可阳性即可考虑抗病毒治疗考虑抗病毒治疗;2.晚期慢加急性、慢性肝衰竭，往往需要进行肝脏移植晚期慢加急性、慢性肝衰竭，往往需要进行肝脏移植,只要只要HBsAg或或HBVDNA阳性就应进行抗病毒治疗阳性就应进行抗病毒治疗()三、药物：三、药物：LAM、ETV与与LdT等抑制病毒作用迅速的核苷等抑制病毒作用迅速的核苷(酸酸)类似物类似物对于对于NAs停药后肝炎复发导致的慢加急性肝衰竭停药后肝炎复发导致的慢
8、加急性肝衰竭,可使用原抗病毒药物可使用原抗病毒药物或更换其他或更换其他NAs()。第十一页，共六十三页。第十一页，共六十三页。原发性肝细胞肝癌原发性肝细胞肝癌 HBV相关相关HCC患者抗病毒治疗患者抗病毒治疗应综合患者应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化、肝硬化 代偿情况以及肾功能等因素代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案。决定治疗方案。 抗病毒治疗首选为抗病毒治疗首选为IFN，IFN-既抗病毒、抗肿瘤，可延迟肿瘤复既抗病毒、抗肿瘤，可延迟肿瘤复 发，延长患者的中位生存期发，延长患者的中位生存期 (I)。 不能耐受患者选择不能耐受患者选择NALAM、ADV、ETV与与LdT等核苷（酸）类似
9、物等核苷（酸）类似物 (I)第十二页，共六十三页。第十二页，共六十三页。原发性肝细胞肝癌原发性肝细胞肝癌BreitensteinS,etal.BrJSurg.2009620例患者Meta分析病毒性肝炎肝细胞癌患者2年病死率比较（年病死率比较（29.6%45.0%）P0.001第十三页，共六十三页。第十三页，共六十三页。原发性肝癌患者BreitensteinS,etal.BrJSurg.2009620例患者Meta分析病毒性肝炎肝硬化患者P=0.013肿瘤复发率比较（肿瘤复发率比较（57.9%65.8%）第十四页，共六十三页。第十四页，共六十三页。原发性肝癌患者 对于肝功能稳定，接受肝动脉灌注化
10、疗的患者，为防止化疗导致对于肝功能稳定，接受肝动脉灌注化疗的患者，为防止化疗导致HBV DNAHBV DNA的的激活进而损伤肝功能，应在化疗开始前给予核苷（酸）类似物预防激活进而损伤肝功能，应在化疗开始前给予核苷（酸）类似物预防性治疗性治疗 晚期肝癌、门静脉主要分支栓塞、无晚期肝癌、门静脉主要分支栓塞、无IFN-IFN-禁忌证的患者，禁忌证的患者，给予动脉灌注给予动脉灌注化疗联合化疗联合IFN-IFN-治疗可使患者受益，延长患者的生存期治疗可使患者受益，延长患者的生存期(II)(II)第十五页，共六十三页。第十五页，共六十三页。肝移植前选择肝移植前选择高耐药屏障的高耐药屏障的NA治疗。拉米夫定
11、和（或）阿德福韦联合治疗。拉米夫定和（或）阿德福韦联合HBIg可以减少移植物再感染，感染率可以减少移植物再感染，感染率6-7log10IU/mL，为了降低MCT风险，推荐孕妇在孕28-32周开始TDF或LdT治疗至产后1-3个月B213.5.4在母体进行NA类药物治疗期间，不推荐母乳喂养B2(APASL2015)第十八页，共六十三页。第十八页，共六十三页。应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗（在孕前应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗（在孕前6个月）（个月）（III）意外妊娠患者的抗病毒治疗：意外妊娠患者的抗病毒治疗：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施抗病毒治疗期
12、间意外妊娠的患者，根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施 IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。 LAM、Ldt: 患者充分沟通下，继续应用患者充分沟通下，继续应用 ADV 、 ET V 抗病毒治疗的患者抗病毒治疗的患者 , 可考虑可考虑 换用换用LA M 或或Ldt继续抗病毒治疗继续抗病毒治疗 ( ) 。 妊娠患者第十九页，共六十三页。第十九页，共六十三页。妊娠期慢乙肝发作如何处理？ p妊娠期妇女即使有慢乙肝活动，绝大多数表现较轻，妊娠期妇女即使有慢乙肝活动，绝大多数表现较轻， 一般不进行抗病毒治疗（一般不进行抗病毒治疗（III)III
13、)。p通常情况下，不对孕妇进行全程的抗病毒治疗，以尽通常情况下，不对孕妇进行全程的抗病毒治疗，以尽 量减少胎儿对治疗药物的暴露。量减少胎儿对治疗药物的暴露。p少数妊娠期发生肝功能恶化甚至肝功能衰竭的患者，为少数妊娠期发生肝功能恶化甚至肝功能衰竭的患者，为 了防止病情进一步恶化和提高肝功能衰竭孕妇的抢救成了防止病情进一步恶化和提高肝功能衰竭孕妇的抢救成 功率，则需进行抗病毒治疗。功率，则需进行抗病毒治疗。 第二十页，共六十三页。第二十页，共六十三页。 妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否 给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者给予抗病毒
14、治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者 签署知情同意书的情况下，可以使用签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比拉米夫定、替比 夫定或替诺福韦夫定或替诺福韦治疗治疗（III） 。 妊娠期抗妊娠期抗HBVHBV药物如何选择？药物如何选择？2010中国指南2008AASLD第二十一页，共六十三页。第二十一页，共六十三页。何时停药？何时停药？ 妊娠结束后没有必要继续长期进行抗病毒治疗。妊娠结束后没有必要继续长期进行抗病毒治疗。因在妊娠结束后的数月，由于皮质醇水平的快因在妊娠结束后的数月，由于皮质醇水平的快速下降，有些人可出现类似撤除皮质醇后速下降，有些人可出现类似撤除皮质醇后ALTALT的的升高
15、，因此，为了安全，升高，因此，为了安全，LAMLAM或或LdtLdt并不立即停止，并不立即停止，最好维持治疗最好维持治疗2-32-3个月，并在停止治疗后进行随访。个月，并在停止治疗后进行随访。 对于慢性乙型肝炎患者，在分娩结束后，按照对于慢性乙型肝炎患者，在分娩结束后，按照 CHB CHB的抗病毒处理原则进行。的抗病毒处理原则进行。第二十二页，共六十三页。第二十二页，共六十三页。如何减少垂直传播如何减少垂直传播 1 1、对、对HBsAgHBsAg阳性的孕妇，应避免阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺，缩短，缩短分娩分娩时间，保证时间，保证胎盘胎盘完整性，尽量减少新生完整性，尽量减少新生儿暴露
16、于母血的机会。儿暴露于母血的机会。 2 2、新生儿、新生儿1212小时内注射小时内注射HBIGHBIG，不同部位接种乙型肝炎疫苗（降低，不同部位接种乙型肝炎疫苗（降低HBsAgHBsAg的阳性率的阳性率87-95% 87-95% ），间隔），间隔1 1和和6 6个月分别接种第个月分别接种第2 2和第和第3 3针乙型肝炎疫苗。针乙型肝炎疫苗。 3 3、妊娠期、妊娠期5 5个月后个月后HBIGHBIG接种，接种，WHOWHO和我国卫生部都未建议和我国卫生部都未建议HBIGHBIG接种预防母婴传播。接种预防母婴传播。 4 4、( (再次妊娠）若前次妊娠末引起围产期传播，则对高病毒载量者再次妊娠）若前次妊娠末引起围产期传播，则对高病毒载量者 （HBV DNAHBV DNA1 107copien/ml07copien/ml）给予抗病毒治疗。若前次妊娠发生围产期传播，则本次妊娠围产期传播风险）给予抗病毒治疗。若前次妊娠发生围产期传播，则本次妊娠围产期传播风险较高，无论病毒载量如何较高，无论病毒载量如何, ,均强烈建议给予抗病毒治疗。均强烈建议给予抗病毒治疗。 第二十三页，共六十三页。第二十三页，共
