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医务人员职业暴露报告登记表姓名：性别：年齿，：科室：联系电话：职业：医生护士助产士其他：既往传染病史：免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类：暴露时间：年月日（时分-时分）暴露地点：手术室清创室换药室治疗室病房其他：暴露方式：锐器伤（损伤程度：轻中重）破损皮肤或粘膜接触刺伤命具：针头缝合针刀片剪刀玻璃其他：暴露或刺伤具体部位：暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：门诊患者住院患者住院号：暴露源疾病情况：乙肝丙肝艾滋病梅毒不清楚暴露源：血液体液分泌物排泄物含有体/血液的医疗器械/物品暴露经过：紧急处理情况：冲洗挤血局部消毒未处理暴露级别评定（仅限于HIV暴露）:一级二级三级预防措施及处理意见：随访和追踪情况：被暴露人签名：见证人签名:科室负责人签名：医院感染管理科负责人签名：粘贴处
