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1、血尿、蛋白尿的诊断血尿、蛋白尿的诊断思路思路内 容w血血尿尿的的诊诊断断与与鉴鉴别别w蛋蛋白白尿尿的的诊诊断断与与鉴鉴别别血尿的诊断思路血尿的诊断思路w确定是否是确定是否是真性真性血尿血尿w判断出血判断出血部位部位w确定病变确定病变性质性质颜颜 色色正常时：正常时：无色澄清-淡黄色病理情况病理情况：w近于无色近于无色：尿液稀释、尿崩症w深黄色深黄色：胆红素尿（浓茶样尿）药物、食物 w酱油色酱油色：血红蛋白尿(酸性)ARFw乳白色乳白色： 乳糜尿、脓细胞尿w红红 色色： 血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿 药物 血尿的定义血尿的定义w尿沉渣尿沉渣 AddisAddis计数，计数，12h12h红细胞超过
2、红细胞超过5050万万 每高倍视野（每高倍视野（HPHP）超过）超过3 3个红细胞个红细胞w尿检阳性是血尿吗？尿检阳性是血尿吗？确定是否是真性血尿确定是否是真性血尿w标本的可靠性标本的可靠性-污染污染 月经、子宫、阴道出血鉴别月经、子宫、阴道出血鉴别 容器、化验容器、化验w尿标本收集的注意尿标本收集的注意 晨尿晨尿 清洁中段尿清洁中段尿 避免生殖道的污染避免生殖道的污染 1小时内送检小时内送检-冰箱冰箱 血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤w确定是否是真性血尿确定是否是真性血尿w判断出血部位判断出血部位w确定病变性质确定病变性质判断出血的部位（判断出血的部位（1 1）w按照血尿和排尿先后的按照血尿和排
3、尿先后的关系进行分析关系进行分析（通常根据通常根据尿三杯试验来判断尿三杯试验来判断）：）：初血尿：初血尿：尿道病变尿道病变 终末血尿终末血尿：膀胱颈部和三角膀胱颈部和三角区或后尿道病变区或后尿道病变全程血尿：全程血尿：上尿道或膀胱上尿道或膀胱判断出血的部位（判断出血的部位（2 2）相差显微镜检查红细胞形态：相差显微镜检查红细胞形态：均一性均一性不均一性不均一性肾小球源性血尿肾小球源性血尿w穿过病变穿过病变肾小球基底膜肾小球基底膜时受损时受损w通过通过肾小管肾小管时受到管腔内时受到管腔内: 渗透压、渗透压、PH值、代谢物质值、代谢物质(脂肪酸脂肪酸/溶血卵磷脂及胆酸）溶血卵磷脂及胆酸）)w大小、
4、形状改变大小、形状改变+同时合并红细胞管型同时合并红细胞管型=肾单位来源肾单位来源例外例外:肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、 剧烈运动也可有红细胞管型剧烈运动也可有红细胞管型血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤w确定是否是真性血尿确定是否是真性血尿w判断出血部位判断出血部位w确定病变性质确定病变性质确定病变性质（确定病变性质（1 1）血尿的病因血尿的病因泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病全身性疾病全身性疾病尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病其他原因其他原因2%98%1.肾单位来源肾单位来源(内科性内科性): 原发、继发、家族性原发、继发、家族性2.非肾单位来源非肾单位来源(
5、外科性外科性): 肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病内科性血尿查什麽内科性血尿查什麽?内科性血尿内科性血尿w蛋白定量蛋白定量w管型管型w肾功能肾功能w肾活检肾活检w细菌学检查细菌学检查外科性血尿查什麽外科性血尿查什麽?外科性血尿外科性血尿1. 1. 尿脱落细胞尿脱落细胞2. 2. 影像学影像学: : 腹部平片腹部平片 超声波检查超声波检查 CT/MRI CT/MRI 3. 3. 介入检查介入检查: : 膀胱镜检查膀胱镜检查 静脉肾盂造影静脉肾盂造影( (排泄性尿路造影排泄性尿路造影) ) 逆行尿路造影逆行尿路造影 肾动脉及肾静脉造影肾动
6、脉及肾静脉造影内 容w血尿的诊断与鉴别血尿的诊断与鉴别w蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别 蛋白尿正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg ，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。蛋白定性+蛋白量(g/L)等价于+ 发生机制肾小球滤过膜损伤或通透性增加肾小球滤过膜损伤或通透性增加肾小管重吸收减少肾小管重吸收减少蛋白溢出增多蛋白溢出增多肾小管和尿路细胞的排泄增多肾小管和尿路细胞的排泄增多肾组织破坏肾组织破坏体位和运动的影响体位和运动的影响 蛋白尿分辨真性与假性蛋白尿判断蛋白尿是生理性或病理性确定尿蛋白的选择性确定产生蛋白尿的疾病肾性蛋白尿的
7、鉴别诊断确定蛋白尿的组成确定蛋白尿的程度蛋白尿定量及病因的确定诊断流程分辨真性与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。判断蛋白尿是生理性或病理性真
8、性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿功能性蛋白尿体位性蛋白尿运动后蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿生理性蛋白尿功能性蛋白尿一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。 体位性蛋白尿 一般小于1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在
9、直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。运动后蛋白尿正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后内出现尿蛋白量的最高峰。病理性蛋白尿指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。1.肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白
10、量常较大，排出范围130g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。2.肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria） 是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。3.溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）是由于血循环中某些较低分子量（67万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。见于多发
11、性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；是早期肾小球功能正常。4.分泌性蛋白尿（secretary proteinuria） 指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。5.组织性蛋白尿(histuria proteinu
12、ria)正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。确定尿蛋白质的组成成分血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。确定蛋白尿的程度轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿： 24h尿蛋白定量在重度蛋白尿： 24h尿蛋白定量超过确定蛋白尿的选择性w蛋白质小分子小分子中分子中分子大分子大分子选择性蛋白尿非选择性蛋白尿小分子小
13、分子中分子中分子大分子大分子少少小分子小分子中分子中分子大分子大分子肾小球滤过膜损伤轻肾小球滤过膜损伤较重分分子子量量大大小小蛋白尿定量及病因的确定肾小管性尿蛋白的定量通常小于g/d，尿蛋白定量高于g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿当尿蛋白定量大于g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变确定产生蛋白尿的疾病如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、磷脂和脂蛋白增高-见于肾病综合征如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌-见于肾盂肾炎病理诊断w肾活检的适应症和禁忌症肾活检的适应症和禁忌症w常见的病理类型常见的病理类型w常见的病理改变常见的病理改变
