胆囊癌诊断和治疗指南解读课件

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1、胆囊癌诊断和治疗指南解读胆囊癌诊断和治疗指南解读外科外科学分学分会会胆道外科学组胆道外科学组1o前言前言o主要流行病学危险因素和病因主要流行病学危险因素和病因o胆囊癌的胆囊癌的TNM分期和病理分型分期和病理分型o诊断依据诊断依据o病情评估病情评估o胆囊癌治疗胆囊癌治疗o胆囊癌诊断和治疗流程图胆囊癌诊断和治疗流程图o随访随访内容提纲内容提纲o长长期期缺缺乏乏符符合合我我国国国国情情的的胆胆囊囊癌癌诊诊疗疗规规范范，导导致致胆囊癌诊治方法的认识和应用较为混乱。胆囊癌诊治方法的认识和应用较为混乱。o胆胆囊囊癌癌疗疗效效的的提提高高取取决决于于对对其其主主要要高高危危因因素素的的认认识、准确的临床分期

2、和根治性手术切除。识、准确的临床分期和根治性手术切除。前言前言1. 主要流行病学危险因素及病因主要流行病学危险因素及病因u胆囊结石胆囊结石u胆囊慢性炎症胆囊慢性炎症u胆囊息肉胆囊息肉u胰胆汇合异常胰胆汇合异常u胆系感染胆系感染u肥胖和糖尿病肥胖和糖尿病u年龄和性别年龄和性别u遗传学遗传学o推荐1： 为预防胆囊癌，下列情况行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材病检: （1）大于3cm的胆囊结石； （2）胆囊炎合并胆囊壁钙化，或瓷性胆囊； （3）胆囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并胆囊结石、胆囊炎； 单发或无蒂的息肉且迅速增大者； （4）对于合并有胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症； （5）胰胆管汇合

3、异常合并胆囊占位性病变； （6）胆囊结石合并糖尿病。（推荐等级A，证据等级I）1. 主要流行病学危险因素及病因主要流行病学危险因素及病因o推荐2： 出现下列情况时，建议间隔6-12月动态检查胆囊： （1）胆囊息肉； （2）年龄超过50岁，特别是女性； （3）肥胖者; （4）有胆石症或胆囊癌家族史者。 （推荐等级A，证据等级I） 1. 主要流行病学危险因素及病因主要流行病学危险因素及病因2. 胆囊癌的胆囊癌的TNM分期与病理分型分期与病理分型2010年年AJCC胆囊癌胆囊癌TNM分期标准（第分期标准（第7版）版）TNM分期分期原发肿瘤区域淋巴结区域淋巴结远处转移远处转移（T）（N）（M）0Tis

4、N0M0IAT1aN0M0IBT1bN0M0IIT2N0M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0IVAT4N0-1M0IVB任何TN2M0或或任何T任何任何NM1T T原发肿瘤原发肿瘤T4T4：肿瘤侵及门静脉主干，：肿瘤侵及门静脉主干， 或肝动脉，或两个以上或肝动脉，或两个以上 的肝外脏器或组织结构的肝外脏器或组织结构TxTx：原发肿瘤情况无法评估：原发肿瘤情况无法评估N N区域淋巴结区域淋巴结T0T0：没有证据证明存在原发肿瘤：没有证据证明存在原发肿瘤NxNx：区域淋巴结情况无法评：区域淋巴结情况无法评 估估TisTis：原位癌：原位癌N0N0：无区域淋巴结转移；：无区域淋巴结转移；

5、T1T1：肿瘤侵及黏膜固有层或：肿瘤侵及黏膜固有层或 黏膜肌层黏膜肌层N1N1：胆囊管、胆总管、肝动：胆囊管、胆总管、肝动 脉、门静脉周围淋巴结脉、门静脉周围淋巴结 转移转移T1aT1a：肿瘤侵及黏膜固有层：肿瘤侵及黏膜固有层N2N2：腹腔干周围淋巴结转移：腹腔干周围淋巴结转移 胰头周围淋巴结、肠系胰头周围淋巴结、肠系 膜上动脉周围淋巴结、膜上动脉周围淋巴结、 腹主动脉周围淋巴结等腹主动脉周围淋巴结等T1bT1b：肿瘤侵及黏膜肌层：肿瘤侵及黏膜肌层M M远处转移远处转移T2T2：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组 织，未突破浆膜层或侵犯肝脏织，未突破浆膜层或侵犯肝脏M0M0

6、：没有远处转移；：没有远处转移；M1M1：已有远处转移。：已有远处转移。T3T3：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和/ /或直接侵及肝脏，和或直接侵及肝脏，和/ /或侵或侵 及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结 肠、胰腺、网膜或肝外胆管。肠、胰腺、网膜或肝外胆管。oAJCC胆囊癌胆囊癌TNM分期第分期第7版较第版较第6版更新主要包括：版更新主要包括： （1）将胆囊管癌重新归为胆囊癌范畴； （2）淋巴结分站分为两站，即肝门部淋巴结（N1）和其他 远处淋巴结(N2)，16组淋巴结视为远处转移(M1)。2.

7、胆囊癌的胆囊癌的TNM分期与病理分型分期与病理分型2. 胆囊癌的胆囊癌的TNM分期与病理分型分期与病理分型2. 胆囊癌的胆囊癌的TNM分期与病理分型分期与病理分型 男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌属良性病变，无需二次手术。 根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则生物学行为较差（3级），为准确分型，我们要求病理科重新取材病检，确定为同为神经内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩大淋巴结

8、清扫。o推荐3： 胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式的选择和病人预后的判断。 （推荐等级A，证据等级I）2. 胆囊癌的胆囊癌的TNM分期与病理分型分期与病理分型3. 诊断依据诊断依据项目项目影像学表现影像学表现彩色多普勒超声彩色多普勒超声息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型；合并其他声像息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型；合并其他声像超声内镜（超声内镜（EUS）可可经经十十二二指指肠肠球球部部和和降降部部直直接接扫扫描描胆胆囊囊，精精确确显显示示乳乳头头状状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构。高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构。多排螺旋多排螺旋CT（MDCT）准准确确率率83%93.3%。动

9、动态态增增强强扫扫面面可可显显示示肿肿块块或或胆胆囊囊壁壁的的强强化化，延延迟迟期期达达高高峰峰，显显示示胆胆囊囊壁壁侵侵犯犯程程度度、毗毗邻邻脏脏器器受累及淋巴结转移情况。受累及淋巴结转移情况。磁共振（磁共振（MRI）准准确确率率84.9%90.4%，动动态态增增强强扫扫描描亦亦呈呈现现快快进进慢慢出出的的特特性性，必必要要时时可可联联合合血血管管成成像像及及磁磁共共振振胰胰胆胆管管成成像像（MRCP）。）。正电子发射计算机断层正电子发射计算机断层现象（现象（PET）对对胆胆囊囊癌癌敏敏感感性性高高，可可发发现现胆胆囊囊癌癌早早期期病病变变，及及可可检检出出直直径径 1.0cm的转移淋巴结和

10、转移病灶。的转移淋巴结和转移病灶。o推荐4： 彩超常作为首选筛查手段；MDCT和/或MRI、EUS可进一步判断肿瘤浸润程度及肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET不作为常规检查方法，作为补充手段，有助于判断局部和全身转移病灶。 （推荐等级A，证据等级I）3. 诊断依据诊断依据4.1 胆囊癌胆囊癌T分期的评估分期的评估4. 病情评估病情评估彩超彩超MDCTMRIT1-T2术前影像学分期较困难术前影像学分期较困难T3肠管干扰，不清肠管干扰，不清显示胆囊浆膜层肿瘤结节显示胆囊浆膜层肿瘤结节与邻近器官之间的脂肪层与邻近器官之间的脂肪层消失，侵及肝脏消失，侵及肝脏T1反相位显示胆囊外

11、反相位显示胆囊外层低信号层破坏层低信号层破坏T4彩超、彩超、MDCT 及及 MRI均可清晰显示癌肿侵及门静脉或肝动脉主干，均可清晰显示癌肿侵及门静脉或肝动脉主干，侵犯两个或两个以上的邻近器官。侵犯两个或两个以上的邻近器官。4.2 淋巴结转移评估淋巴结转移评估 从影像学角度判定是否淋巴结转移常根据以下几个方面：l淋巴结的最短径5mm；l强化；l融合分叶或毛刺状；l淋巴结内部坏死等。4. 病情评估病情评估l术中超声l快速冰冻切片，若病理检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，需扩大取材l淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查13a13a组淋巴结阳性提示第二站淋巴结转移；组淋巴结阳性提示第二站淋巴结转移；1616

12、组淋巴结阳性提示远处转移；组淋巴结阳性提示远处转移；应清扫至少应清扫至少6 6枚淋巴结。枚淋巴结。l诊断性腹腔镜探查 术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者。术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者。（推荐等级C，证据等级IV）4. 病情评估病情评估4.3 术中再次分期评估术中再次分期评估lMDCT及MRI对胆囊癌分期及功能性肝体积评估；l需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积，进而确定病人必须功能性肝体积和安全肝切除量。具体请参考具体请参考肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版版) 肝门部胆管癌诊治指南肝门部胆管癌诊治指南(

13、2013版版)4. 病情评估病情评估4.4 胆囊癌可切除性判断胆囊癌可切除性判断4. 病情评估病情评估l胆囊癌可根治性切除条件：胆囊及邻近器官癌灶和区域性转移淋巴结可清除；剩余肝功能可代偿，且脉管结构完整性可保存或重建；手术创伤可控制在病人能耐受的程度内。4.4 胆囊癌可切除性判断胆囊癌可切除性判断o推荐5： 经临床和超声检查怀疑胆囊癌的病人，应常规行肝脏MDCT和/或MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。 （推荐等级B，证据等级III）4. 病情评估病情评估o推荐6： 胆囊癌术中应常规行胰头后上方（13a）或腹主动脉旁（16）淋巴结活检，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫

14、范围。 （推荐等级B，证据等级III）4. 病情评估病情评估o推荐7： 对于可能需联合大范围肝切除的病人，应术前常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确判断病人的预留功能性肝体积和必需功能性肝体积。 （推荐等级B，证据等级III）4. 病情评估病情评估5. 胆囊癌治疗胆囊癌治疗l根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。l胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理医师的医疗中心内完成。l手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。 5.1 外科治疗原则外科治疗原则5. 胆囊癌治疗胆囊癌治疗肝楔形（距胆囊床2cm）切除肝S4b+S5切除右半肝或右三肝切除5.1.1 肝

15、切除范围肝切除范围5. 胆囊癌治疗胆囊癌治疗（1）Tis/T1a 期：肿瘤侵及黏膜固有层期：肿瘤侵及黏膜固有层此期多为隐匿性胆囊癌；行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%；不需再行肝切除或二次手术。5.1.1 肝切除范围肝切除范围5. 胆囊癌治疗胆囊癌治疗5.1.1 肝切除范围肝切除范围（2）T1b 期：肿瘤侵及固有肌层期：肿瘤侵及固有肌层 胆囊床侧没有浆膜层，癌细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微种植转移。此期肿瘤肝床微种植转移距离不超过16mm，故行距胆囊床2cm以上肝楔形切除。5. 胆囊癌治疗胆囊癌治疗5.1.1 肝切除范围肝切除范围（3）T2 期：侵及肌层周围结缔组织，未突破浆膜期：侵

16、及肌层周围结缔组织，未突破浆膜 此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床25cm，且至少有一个方向范围超过4cm，仅行肝楔形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除。5. 胆囊癌治疗胆囊癌治疗（4）T3 期：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜），和期：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜），和/ /或或 直接侵及肝脏、和直接侵及肝脏、和/ /或侵及肝外一个相或侵及肝外一个相 邻的器官或组织结构邻的器官或组织结构本期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：T3N0，肝床受累2cm 肝S4b+S5 切除受累2cm、胆囊管癌、合并十二指肠韧带淋巴结转移者 右半肝或右三肝切除直接浸润胆囊床附近肝实质经胆囊静脉途径侵犯S4b和S5通过肝十二指肠韧带沿淋巴管道和Glisson 系统转移至肝脏5.1.1 肝切除范围肝切除范围5. 胆囊癌治疗胆囊癌治疗（5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上肝外脏器个以上肝外脏器T4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率 13.7%，非手术组为0（P0.05）；T4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达