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1、气胸的诊断治疗气胸的诊断治疗The diagnosis and treatment of The diagnosis and treatment of pneumothoraxpneumothorax1气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。1 1、气胸（、气胸（pneumothoraxpneumothorax）23外伤外伤性气胸性气胸：由：由外伤外伤、针刺治疗等引起的、针刺治疗等引起的气胸称为气胸称为外伤外伤性气胸。性气胸。自发性气胸自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细胸膜破裂，或因
2、靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。入胸膜腔，称为自发性气胸。2 2、分类、分类4自发性气胸分为：自发性气胸分为：原发性气胸（特发性气胸）原发性气胸（特发性气胸） 指无明确病因可稽，平素身体健康，指无明确病因可稽，平素身体健康，肺部常规肺部常规X X线检查末发现明显病变者所发生线检查末发现明显病变者所发生的气胸。的气胸。继发性气胸继发性气胸 存在各种可能合并气胸的肺部疾病者存在各种可能合并气胸的肺部疾病者所发生的气胸。所发生的气胸。5原发性气胸：好发于原发性气胸：好发于30-4030-40岁、体型岁、体型瘦长男
3、性。发病机制不清楚，认为系瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险因素。高和吸烟是两个独立的危险因素。3 3、病因和发病机制、病因和发病机制6继发性气胸：此病发生机制是在原有继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。疱或直接胸膜损伤所致。 常见常见COPDCOPD和肺结核，其次见和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。等。7根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气
4、胸4 4、临床类型、临床类型8闭合性（单纯性）气胸闭合性（单纯性）气胸气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。升。9张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很内压持续升高，抽气后压力暂下
5、降而又很快复升。快复升。10开放性（交通性）气胸开放性（交通性）气胸破裂口较大，吸气与呼气时空气可破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。11【临床表现临床表现】一、症状一、症状 胸痛胸痛 常突然发生胸痛、多局限于患侧，呈针刺样常突然发生胸痛、多局限于患侧，呈针刺样或刀割样疼痛，时有向患侧肩部射或刀割样疼痛，时有向患侧肩部射呼吸困难呼吸困难患者可有不同程度的胸闷、呼吸困难，患者可有不同程度的胸闷、呼吸困难，其程度与患者原有肺脏功能状况、气胸类型、肺被其程度与患者原有肺脏功能状况、气胸类型、肺被缩面积以及气胸发生的速度快慢有关缩面积以及气
6、胸发生的速度快慢有关12呼呼吸吸困困难难l如基础肺功能良好且为闭合性气胸，肺被压缩面如基础肺功能良好且为闭合性气胸，肺被压缩面积积2020，则呼吸困难较轻，则呼吸困难较轻l有些青壮年患者，肺即使被压缩面积有些青壮年患者，肺即使被压缩面积9090，由，由于基础肺功能好，而无明显呼吸困难于基础肺功能好，而无明显呼吸困难l对于基础肺功能较差患者，即使肺被压缩面积对于基础肺功能较差患者，即使肺被压缩面积10102020，亦可见明显呼吸困难，甚至发生呼，亦可见明显呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭死亡吸衰竭死亡l继发性气胸临床症状较原发性者更为严重，且有继发性气胸临床症状较原发性者更为严重，且有症状与肺被压缩程
7、度不成比例现象存在症状与肺被压缩程度不成比例现象存在13呼呼 吸吸 困困 难难（ 2）l张力性气胸胸膜腔内压骤然升高，肺脏明显被压张力性气胸胸膜腔内压骤然升高，肺脏明显被压缩，患者可有明胸闷、呼吸困难、心悸、高度精缩，患者可有明胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状l慢性气胸者，由于通气血流比例调整和代偿，患慢性气胸者，由于通气血流比例调整和代偿，患者逐渐适应，胸痛和呼吸困难可不明显者逐渐适应，胸痛和呼吸困难可不明显14少量气胸无体征少量气胸无体征典型体征典型体征望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增
8、宽、呼吸动度减弱。度减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。消失、气管移位。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失听诊：患侧呼吸音减弱或消失15【影象学检查影象学检查】一、一、X X线检查线检查 为目前诊断气胸最正确、可靠的方法为目前诊断气胸最正确、可靠的方法胸部胸部X X线摄片或透视可显示线摄片或透视可显示l肺被压缩的程度肺被压缩的程度l是否存在纵隔移位是否存在纵隔移位l胸腔积液胸腔积液l和胸膜粘连和胸膜粘连16一、一、X 线线 检检 查查典型气胸的典型气
9、胸的X X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织，而阴影以外为无肺纹的胸阴影以内为压缩的肺组织，而阴影以外为无肺纹的胸腔气体腔气体此方法简便、快速此方法简便、快速1718192021二、胸二、胸 部部 CT 检检 查查见胸膜腔存在无肺纹理的低密度影汽体人对于少见胸膜腔存在无肺纹理的低密度影汽体人对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸部位易受组织重叠者，量气胸或某些普通正位胸片气胸部位易受组织重叠者，CTCT则显示出优势。则显示出优势。 同样同样CTCT检查对于确定局限气胸的检查对于确定局限气胸的部位、程度、形态十分有意义部位、程度、形态十分有意义CT
10、CT对于预测气胸复发有帮助。若对于预测气胸复发有帮助。若CTCT发现肺内有发现肺内有大的肺大疱或多个肺大疱，则复发机会增加大的肺大疱或多个肺大疱，则复发机会增加2223242526【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】根据症状、体征及根据症状、体征及X X线检查可确诊线检查可确诊在在无无条条件件或或病病情情危危重重不不允允许许做做X X线线检检查查时时，可可行诊断性胸穿抽气行诊断性胸穿抽气自自发发性性气气胸胸应应与与支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿、急急性性心心肌肌梗梗塞塞、肺肺梗梗塞塞、巨巨型型肺肺大大疱疱、支支气气管肺囊肿及膈疝等鉴别诊断管肺囊肿及膈疝等鉴别诊断27闭合性闭
11、合性/ /开放性开放性/ /张力性气胸的鉴别张力性气胸的鉴别胸腔镜检查胸腔镜检查 对自发性气胸病因诊断率在对自发性气胸病因诊断率在9090以上以上胸膜腔造影胸膜腔造影 有助于胸膜病变的诊断和鉴别诊断有助于胸膜病变的诊断和鉴别诊断胸膜腔内气体分析胸膜腔内气体分析 可鉴别气胸的类型可鉴别气胸的类型 lPPCO2 / PPO2 1 闭合性气胸闭合性气胸lPPCO2 / PPO2 1 开放性气胸开放性气胸l0.4 1 张力性气胸张力性气胸28鉴鉴别别诊诊断断一、慢性阻塞性肺气肿一、慢性阻塞性肺气肿 患者可有气急、呼吸困难，肺部检体亦有叩诊过清患者可有气急、呼吸困难，肺部检体亦有叩诊过清音，呼吸音降低等
12、较难准确与气胸鉴别的体征。一般慢音，呼吸音降低等较难准确与气胸鉴别的体征。一般慢阻肺患者的呼吸困难等临床表现呈逐渐加重，而气胸大阻肺患者的呼吸困难等临床表现呈逐渐加重，而气胸大多为突发症状加重。如慢阻肺者气急等突发加重，应注多为突发症状加重。如慢阻肺者气急等突发加重，应注意同时合并气胸可能。胸部意同时合并气胸可能。胸部X X线检查可以做出鉴别线检查可以做出鉴别 29二二 、 支支 气气 管管 哮哮 喘喘支气管哮喘者常有多年反复发作的病史，如经支气管哮喘者常有多年反复发作的病史，如经规范哮喘的治疗，体检两肺哮鸣音不对称，则应考虑规范哮喘的治疗，体检两肺哮鸣音不对称，则应考虑合并气胸可能，及时合并
13、气胸可能，及时X X线检查以资鉴别线检查以资鉴别30三、急性心肌梗死三、急性心肌梗死患者可有胸闷、胸痛，甚至休克、呼吸困难等气患者可有胸闷、胸痛，甚至休克、呼吸困难等气胸相类似表现，气胸者心电图改变偶可呈似心绞痛和心胸相类似表现，气胸者心电图改变偶可呈似心绞痛和心肌梗死表现，有误诊的报道。根据病史（高血压、冠心肌梗死表现，有误诊的报道。根据病史（高血压、冠心病）体征、心电图、尤其病）体征、心电图、尤其X X线检杏可予以鉴别线检杏可予以鉴别31四四 、 急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞近年来我国日渐多见，可突发起病，胸痛、呼近年来我国日渐多见，可突发起病，胸痛、呼吸困难，或胸闷、发热，咯血，常有下肢
14、或盆腔静吸困难，或胸闷、发热，咯血，常有下肢或盆腔静脉炎、骨折、房颤或长期卧床史。目前本病漏诊和脉炎、骨折、房颤或长期卧床史。目前本病漏诊和误诊率高。体检和误诊率高。体检和X X线检查（包括线检查（包括CTCT、核磁共振检查、核磁共振检查、核素造影等）有助于鉴别核素造影等）有助于鉴别32五五 、 肺肺 大大 疱疱位于肺周边部位肺大疱，尤其巨大肺大疱易被位于肺周边部位肺大疱，尤其巨大肺大疱易被误诊为气胸。肺大疱者病史长，症状进展缓慢。无突误诊为气胸。肺大疱者病史长，症状进展缓慢。无突发胸痛和呼吸困难。发胸痛和呼吸困难。X X线多轴透视在某一方位可呈圆线多轴透视在某一方位可呈圆形或卵圆形阴影。大疱
15、边缘看不到发线状胸膜界。疱形或卵圆形阴影。大疱边缘看不到发线状胸膜界。疱内可见到细小条肺纹理，为肺血管或肺小叶的遗留物内可见到细小条肺纹理，为肺血管或肺小叶的遗留物33鉴鉴 别别 诊诊 断断六、单侧透明肺六、单侧透明肺 幼年时期常有较严重的下呼吸道感染。胸透时观幼年时期常有较严重的下呼吸道感染。胸透时观察呼气相，纵隔可向健侧移位，而且吸气相时可恢复察呼气相，纵隔可向健侧移位，而且吸气相时可恢复到原位或移向病侧。而张力性气胸纵隔移位向健侧，到原位或移向病侧。而张力性气胸纵隔移位向健侧，且不随吸变化且不随吸变化七、单侧肺发育不良七、单侧肺发育不良八、其八、其他他胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性溃疡可出现
16、胸痛、胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性溃疡可出现胸痛、上腹痛或气急等症状，亦需与发性气胸相鉴别上腹痛或气急等症状，亦需与发性气胸相鉴别346.3 6.3 气胸量的评估气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm2cm的定为大量，小于的定为大量，小于2cm2cm的定为少量。的定为少量。35气胸气胸带/同侧膈面法 采用kircher方法计算，具体方法如下：在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。 36新指南计算方法 气胸压缩比例（B3-A3）/B3AB37【治疗治疗】基本原则基本原则自发性气胸治疗的基本原则自发性气胸治疗的基本原则l使漏口闭合、不留残腔使漏口闭合、不留残腔l
