糖尿病与心血管病课件

《糖尿病与心血管病课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病与心血管病课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第九讲：糖尿病和心血管疾病 病理生理学n2型(占90%的病例)胰岛素抵抗肥胖，运动减少血脂异常胰岛素分泌减少糖尿病患病与年龄的关系（人口老龄化与DM发病年轻化） 中国调查：年龄 1980年 1996年20- 0.05% 0.56%30- 0.17% 1.36%40- 1.69% 3.03%50- 3.13% 7.03%60- 4.27% 11.32%DM流行的主要因素(1)I I.遗传因素1 1.家族聚集 全国DM调查（1996） 有DM家族史 无DM家族史 有/无 DM 7.74% 3.91% 1.97% IGT 6.67% 4.42% 1.46%DM流行的主要因素(2)2、种族 不同国家民

2、族之间 中国3.2 德国4.1% 美国6-8% 瑙鲁30 同一国家不同民族间 美国：白人 6-8% Pima印地安人50 新加坡：华人4.6% 马来西亚人 9.5% 印度人 13.43.单基因突变DM7.8 mmol/LHbA1c 7.5 %HT 140/90 mmHgBMI 25 kg.m2TC 5.2 mmol/LTC 6.5 mmol/LTG 1.7 mmol/LTG 2.2 mmol/LHDL-c 1.1 mmol/LHDL-c 110 mg/dl = 110 mg/dl = 高血糖空腹正常受高血糖空腹正常受损损IFGIFG 12126 6 mg/dl = mg/dl = 糖尿病糖尿病

3、n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300 mg/dl 30-300 mg/dl n n临临床型床型肾肾病病 0.5g/d0.5g/dn n微血管病微血管病变变n n视视网膜病网膜病变变n n神神经经病病变变n n肾脏肾脏病病变变n n冠状冠状动动脉疾病脉疾病 n n糖尿病心肌病糖尿病心肌病变变n n脑脑卒中卒中临床表现糖尿病病人的心血管疾病：流行病学nFramingham:- 非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4%和8%，但糖尿病二者的死亡率为16%nFinmonica:11,000名心肌梗死病人随访1年的死亡率非糖尿病男性对比糖尿病男性38% ：49% 非糖尿病女性对比糖尿病女性26%

4、 ：42%心血管疾病相关风险： 男男 女女 任何心血管事件 2.31 2.47脑卒中 1.51 1.82间歇性跛行 5.27 2.60充血性心力衰竭 2.55 4.92心肌梗死 2.16 4.37冠心病死亡 2.38 3.60心绞痛 1.23 1.59糖尿病对比非糖尿病（Framingham）Islington 糖尿病调查 四种血糖浓度范围的冠心病患病率 0-79 79-97 97-131 131 四种2小时血糖范围(mg/dl) N=223 男女性020406080100所有冠心病患病率Jackson CA, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1992; 17:

5、111-123.心血管疾病死亡率与血糖控制 无症状高血糖2小时血糖 11.1mM/L 糖尿病 _n 7476 2354 1297 427死亡数 733 310 232 136死亡数a 53.1 61.1 80.4 154.1相对危险1.00 1.13 1.49 2.76 95%可信区间b (0.99-1.29) (1.28-1.73) (2.29-3.32)相对危险de 1.00 1.04 1.18 2.5195%可信区间b (0.91-1.19) (1.01-1.37) (2.08-3.02)a 年龄校正每10000人年b 年龄校正c 年龄、教育、吸烟、体重和体重指数校正d 年龄、教育、吸烟

6、、体重和体重指数、胆固醇、系统性血压、抗高血压药物使用和任何心电图校正e 血糖测定，p=0.0004（高加索男性）大血管疾病的危险因素n高血糖n高胰岛素血症/ 胰岛素抵抗n脂质异常n高血压n肾病n高凝状态n肥胖/坐式的生活方式n吸烟多因素对血管系统的作用 高血压 高血糖胰岛素抵抗高胰岛素血症高凝 氧化应激 高血脂糖化血红蛋白增加1%对血管疾病风险的影响年青发病 缺血性 心脏病老年发病 缺血性 心脏病 其他心脏病 中风 机率 CVD and Diabetes. Zachary T. Bloomgrden, MD.0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5糖化血红蛋白对2型糖尿病冠心病的预

7、测 冠心病死亡率 所有冠心病事件 糖化血红蛋白范围*p0.01与最低范围比+p0.05与最低范围比 0510152025低7.9% *0510152025*Kuuslitstol J, et al. Diabetes 1994; 43: 960-967. 5年发生率%中6-7.9%低7.9% 中6-7.9%UKPDS: 强化血糖控制与传统治疗对2型糖尿病患者的治疗RR=相对危险PVD=外周血管疾病UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.任何糖尿病相关终点0.88 (0.790.99)0.029糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡0.90 (0.731.11)0.34

8、所有原因死亡0.94 (0.801.10)0.44心肌梗死0.84 (0.711.00)0.052脑卒中1.11 (0.811.51)0.52截肢与PVD死亡0.65 (0.361.18)0.15微血管病0.75 (0.600.93)0.0099支持支持支持支持秩序秩序秩序秩序检验检验 RR (95% CI)RR (95% CI) 强强化化治治治治疗疗 传统传统治治疗疗P 值值临床终点0.1110胰岛素抵抗/高胰岛素血症和大血管并发症n升高的血浆胰岛素水平作为大血管并发症的独立危险标志n研究： 巴黎前瞻性研究 赫尔辛基警察研究 魁北克心血管研究糖尿病高血脂症n糖尿病时脂质异常频度n胰岛素抵抗状

9、态的可能作用n糖尿病人群脂质异常与心血管疾病的关系n糖尿病人群脂质治疗的效果Framingham心脏病研究 男 女血脂(mg/dl) 有糖尿病 无糖尿病 有糖尿病 无糖尿病 胆固醇 223.1 223.4 248.2 248.0 HDL-胆固醇 42.1* 46.1 53.0* 57.6LDL-胆固醇 138.2 143.1 155.9 156.0VLDL-胆固醇 37.3* 30.1 33.1* 27.9*Wilson RWF; Kannel WB. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease. 1992:21-29.有或无糖尿病的受试者空腹血脂

10、指标*P100 100 100 100无CHD,PVD, 和CVD 100 100 130 100*所有数值均以mg/dL计一些权威推荐在100-130mg/dL水平开始药物治疗医学营养治疗药物治疗高脂血症和大血管并发症糖尿病人用脂质治疗大血管并发症的减少率n胆固醇和复发事件（CARE）研究n斯堪的纳维亚辛伐他汀存活研究（4-S）n赫尔辛基心脏研究CARE: 糖尿病患者中冠心病事件的降低程度N=4,159 男/女性; 976 糖尿病患者.Goldberg R et al. Circulation. 1996;94:I-540. Abstract.事件比例%0510152025303540012

11、345年27%22%- P=0.001糖尿病，普伐他汀糖尿病，普伐他汀 糖尿病，安慰糖尿病，安慰剂剂非糖尿病，普伐他汀非糖尿病，普伐他汀 非糖尿病，安慰非糖尿病，安慰剂剂- P=0.01264S: 在糖尿病亚组中总死亡率降低程度Pyrl K et al. Diabetes Care. 1997;20:614-620.未发生CHD 事件的病人比例随机化后年份- P=0.002- P=0.0001糖尿病，辛伐他汀糖尿病，安慰剂非糖尿病，辛伐他汀非糖尿病，安慰剂32%55%4S: 空腹血糖异常 (FG 110-125mg/dL)亚组的治疗益处Haffner SM et al. Diabetes. 1

12、998;(suppl 1):A54. Abstract. 占总事件的比例(%)总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率主要冠心病事件主要冠心病事件主要冠心病事件主要冠心病事件血管成形术血管成形术血管成形术血管成形术发生率发生率发生率发生率P=0.005P=0.001P=0.010糖尿病人比非糖尿病人可能需要更严格的脂质治疗n没有心血管疾病表现的中年糖尿病人与有过心血管疾病事件的中年非糖尿病人有相同的危险性n提示:糖尿病人目标是LDL水平低于100mg/dl,粥样硬化病人也如此n治疗选择 他汀类 贝特类高血压和大血管并发症糖尿病人用降压治疗后大血管并发症减

13、少Framingham 研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率4.32.14.74.16.36.401234567正常血正常血压压临临界高血界高血压压确确诊为诊为高血高血压压男性女性Adapted from Kannel, JAMA 275:1571, 1996HOT 试验强化降低血压治疗对糖尿病的影响绝对危险* *血压降至90 mmHg或以下时的相对危险事件80mmHg或或90 mmHg 主要心血管件12242.06 (1.24-3.44)心肌梗死 4 82.01 (0.81-4.97)脑卒中 6 91.43 (0.68-2.00)死亡 9 161.77 (0.98-3.21)* *事件数事件

14、数/1000/1000个病人个病人 - - 年年LANCET 1998 ;351:1755-1762UKPDS: 严格控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响RR=相对危险UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713.任何糖尿病相关任何糖尿病相关终终点点0.76 (0.620.92)0.0046糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡0.68 (0.490.94)0.019所有原因死亡所有原因死亡0.82 (0.631.08)0.17心肌梗死心肌梗死0.79 (0.591.07)0.13脑脑卒中卒中0.56 (0.350.89)0.013外周血管病外周血管病0.51 (0.191

15、.37)0.17微血管病微血管病0.63 (0.440.89)0.0092 严严格控制格控制血血压组压组的的RRRR(95% CI)(95% CI) 支持支持严严格格控制血控制血压压支持非支持非严严格格控制血控制血压压 P值值 临临床床终终点点10.110在1148例2型糖尿病病人中实施严格血压控制计划(血压控制到144/82mmHg 以下)能降低以下事件发生的危险 任何糖尿病相关任何糖尿病相关终终点点24% p=0.0046糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡32%p=0.019脑脑卒中卒中44%p=0.013微血管病微血管病37%p=0.0092心力衰竭心力衰竭56%p=0.0043视视网膜病网膜

16、病变进变进展展34%p=0.0038视视力减退力减退47%47%p=0.0036p=0.0036UKPDS: 血压控制研究依那普利或安慰剂治疗对糖尿病病人蛋白尿的影响Ann Intern Med 118:577,Ann Intern Med 118:577,1993尿蛋白尿蛋白mg/24hmg/24h安慰剂剂依那普利依那普利年年SHEP应用包含利尿剂的方案治疗糖尿病的效果绝对危险*治疗组的相对危险事件治疗组安慰剂心血管事件心血管事件23440.44 (0.25-0.77)脑脑卒中卒中10140.78 (0.45-1.34)死亡死亡39480.74 (0.46-1.18)*累累积积五年的百分率五年的百分率JAMA 1996;276:1886-1892糖尿病患者的抗高血压治疗nACE 抑制剂较常用于合并糖尿病肾病患者的降压治疗n在合并糖尿病的高血压病人中应用ACE 抑制剂、-阻滞剂、利尿剂、以及钙拮抗剂等能有效降压并预防心血管事件的发生血压治疗的目标n目前血压标准130-140/85mmHgn在UKPDS血压控制试验中，严格控制组平均血压144/82 mmHg时糖尿病合并症风险减少n在