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1、肾部分切除肾部分切除第二季度护理查房武晓蕾病史简介 床号：15床 姓名：李国府 性别：男 年龄：74岁 职业：务农 入院时间：2014.4.13 主诉：右侧腰部疼痛不适3月 余 既往史：冠心病25年入院时： T:36.2 P：72次/分 R：19次/分 BP:146/88mmHgTEXT病史简介 双肾区，双侧输尿管行经区不膨，未及肿块，无叩压痛。 耻骨上膀胱区不充盈，未及肿块，无叩压痛。外生殖器发育正常，双侧睾丸，附睾未及明显异常。 2014.4.11安医大一附院CT平扫+增强显示右肾下极占位性病变，考虑肾癌，大小约2.0cmTEXT肾癌-肾细胞癌、肾腺癌v占原发性恶性肿瘤的85%v好发年龄：
2、35-60岁v男：女=2：1TEXT肾癌的病因v(一) 吸烟 ：v(二) 肥胖和高血压v(三) 职业：v有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。v(四) 放射：v(五) 遗传：v(六) 食品和药物：v调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。v（七）其他疾病：v有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。TEXT肾癌的病理病理类型:有透明细胞癌(最常见)、颗粒细胞癌和未分化 癌等。 肾癌的转移途径:直接浸润、淋巴途径和血运三种途径。 转移部位:肺和骨髂是常见的转移部位。肾癌的病理标本TEXT肾癌的临床表现v1.血尿：
3、v 无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，可能因血块通过输尿管引起肾绞痛，血尿的程度与肾癌体积大小无关。v2.腰痛：v 多数为钝痛，局限在腰部，v3.腹部肿块v4.疼痛：v 系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。v5.全身表现v 不明原因的发热、贫血,还会出现高血压、乏力、体重减轻、食欲不振、咳嗽和咳血等称副瘤综合症。v6.内分泌紊乱的症状TEXTTEXT肾癌的辅助检查v（1）X线平片v（2）静脉尿路造影v（3）肾动脉造影：在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血。肾癌不能手术切除而有严
4、重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。v（4）超声扫描：超声检查是最简便无创伤的检查方法，肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现v（5）CT扫描：CT对肾癌的诊断有重要作用，可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤密度，并可在门诊进行，CT可准确分期。TEXT肾癌的治疗v最主要的治疗方法是手术治疗：1、根治性肾切除 整个肾脏，肾上腺和肾脏周围的脂肪组织都切除，病人只能靠一个肾脏来过滤尿液。2、肾部分切除术 切除含有肿瘤部分肾脏组织3、腹腔镜下肾切除术 这种治疗方式的优点包括：较短的住院时间，恢复快，术后疼痛减少。 放射治疗、免疫治疗、化学治疗等效果不理想。TEXTTEXT
5、用心耳钳控制肾蒂血管剥离肾包膜，切除病极结扎切面血管缝合肾盂开放心耳钳，断面缝扎止血，重叠缝合肾包膜住院经过 患者4.13入院给予二级护理，低盐饮食，监测血压BID等 于4.16在全麻下行“左肾部分切除术” ，术后给予一级护理，禁食水，绝对卧床，吸氧，心电监护，抗炎补液等对症处理。 在4.18号20:10诉心慌、胸闷，医嘱给予吸氧，心电监护， 急诊心电图示：阵发性室上性心动过速。（约180次/分）急查心肌酶谱 ：乳酸脱氢酶209（100-190U/L）肌酸激酶442（21-232U/L) 21:10时诉心慌较前好转，急诊心电图示：窦性心动过速（约104次/分）TEXT住院经过4.19 5：10
6、诉心慌、胸闷。心率约170次/分 急查心肌酶谱 ：乳酸脱氢酶235（100-190U/L）肌酸激酶516（21-232U/L)6:10好转心率约90次/分11:50诉心慌、胸闷。心率约180次/分医嘱给予5%GS100ml+可达龙300mg静滴（半小时内）12:30好转心率约86次/分TEXT阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。 绝大多数窦性心律不齐无需治疗，都与呼吸和迷走神经张力变化有关，此种心跳快慢的变化是随呼吸运动呈周期性改变，屏息时心律不齐消失。少数窦性心律不齐与呼吸无关。 阵发
7、性室上性心动过速是一种阵发性的室上性心动过速。主要特点为突然发作和突然停止，心率每分钟200次以上，如不及时处理可引起心力衰竭。TEXT阵发性室上性心动过速治疗1兴奋迷走神经终止发作对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。2以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。（1）洋地黄类药物适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。（2）受体阻滞剂 可试用心得安静注，重度房室
8、传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。（3）异搏定此药为选择性钙离子拮抗剂抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。TEXT阵发性室上性心动过速治疗4电学治疗对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度。6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：（1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；（2）无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0
9、.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。TEXT术前护理诊断护理诊断 1 1、焦虑焦虑 与疾病诊断和手术与疾病诊断和手术有关有关2 2、知识缺乏知识缺乏 与缺乏手术的与缺乏手术的注意事项等知识有关注意事项等知识有关护理目标 1 1、患者焦虑缓解患者焦虑缓解 增强信心增强信心2 2、患者了解手术相关知识患者了解手术相
10、关知识TEXT护理措施1、做好入院宣教，介绍环境，医护人员认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程2指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症3指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。 TEXT术后护理诊断护理诊断1、疼痛 与手术导致组织损伤有关。2、生活自理缺陷 与术后长时间卧床有关3、舒适的改变 与心慌、胸闷有关4、知识缺乏 缺乏术后相关知识护理目标1、患者疼痛减轻2 2、病人卧床期间基本生活需要得到满足3、发病24小时内患者心慌、胸闷有所改善4、患者能复述术后相关知识TEXT潜在并发症TEXT出血感染肾衰竭皮肤完整性受损营养失调护理措施1、全麻清醒后给予半
11、卧位。以利于病人的呼吸，并促进充分引流。2、遵医嘱给予测血压、脉搏、呼吸qh。密切观察生命体征3、观察术后有无出血：注意切口敷料渗血情况，保持伤口引流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流，及时观察并记录引流液的性质及引流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降等，说明有活动性出血，应报告医生处理。4、遵医嘱记录24小时尿量，观察肾脏功能：保证病人每天尿量在1000ml以上。 TEXT护理措施5、术后禁食期间静脉补充水电解质及营养物质，必要时给与输血患者术后2 d-3 d肠蠕动恢复后，可开始进食。先进少量流食，如米汤、菜汤等。如患者无不适，改为半流食，逐渐改为普食
12、。饮食应营养均衡，多吃蔬菜，保持排便通畅，预防便秘。6、术后病人抵抗力较低，加之留置的各种管道都会增加病人感染的机会，因此应保持病人清洁、床单位整洁，每日做好基础护理，并监测病人体温变化。7、术后应绝对卧床两周，预防出血。定时翻身，保持床单位及衣物整洁干燥，避免压疮的发生。8、术后避免使用对肾功能有损害的药物。TEXT出院指导1.指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。2.3个月内以少量的有氧运动为宜，运动1530分钟/次，12次/日，并循序渐进逐渐加量至机体能耐受。3.80%男性患者有吸烟饮酒习惯，应劝其戒烟
13、限酒。指导患者培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心。4.避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。5.注意天气变化，预防感冒，术后定期到院复查肾功能及B超，了解肾脏情况 TEXT阵发性室上性心动过速的预防阵发性室上性心动过速，虽较多见于无器质性心脏病患者，但亦见于器质性心脏病，因此，有过心动过速发作者应首先注意查明原因，并及时去除病因。同时心动过速发作时间久者可引起低血压、休克、心力衰竭因此，不能掉以轻心。发作时立即停止各种活动，平躺，可自己或由他人协助轻压眼球，深吸气后屏住气，然后用力作呼气动作，可连续作数次，或直接刺激咽后壁诱发恶心反射，并尽快
14、到附近医院就诊，发作频繁者须住院进行系统诊治。因药物只能终止或减少发作和预防复发，不能根治，对预激综合征及房室结内折返引起的室上性心动过速，采用射频消融治疗是目前最有效、最彻底的治疗方法。TEXTThank you 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程护理程序序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能
15、力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组
16、织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，
