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1、授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次12计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：异位妊娠的临床表现及处理熟悉：异位妊娠的病因，诊断了解：异位妊娠的病理教学要点：重点：异位妊娠的临床表现及处理 难点：异位妊娠的临床表现及处理第7章 妊娠期并发症第一节 异位妊娠凡孕卵在子宫腔以外植入发育 , 称异位妊娠 , 亦称子宫外孕。按植入部位不同可分输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及子宫颈妊娠等。异位妊娠发生部位 , 输卵管妊娠约占 95%, 最为常见。本节仅 介绍输卵管妊娠。输卵管妊娠又分为间质部、
2、峡部、 壶腹部及伞部妊娠 , 其中壶腹部妊娠约 占 50%70%, 最多见 , 其次为峡部娃妊娠约占 20%, 再次为伞部妊娠 , 间质部妊娠最少见 , 但症状往往比较严重。输卵管妊娠早期可致流产或破裂 ,造成腹腔内出血 , 是妇产科常见急腹症。【病因】 输卵管病变，如慢性炎症。 输卵管发育不良或功能异常。 受精卵游走 其他如肿瘤压迫、输卵管术后再通、宫内节育器等【病理】1输卵管妊娠的转归 受精卵在输卵管内着床与宫腔内着床的不同点在于输卵管管腔狭窄 , 管壁薄 , 内膜蜕膜反应差。当绒毛向管壁肌层伸展 , 管壁肌薄弱 , 不适应孕卵的发育 , 当孕卵发育到一定阶段后可引起以下几种结局 :（1）
3、 输卵管妊娠流产 多发生于输卵管壶腹部妊娠。卵孕逐渐长大 , 向管腔膨出 , 到 810 周时 , 难以容受胚胎的膨胀和侵入 , 胚胎及绒毛全部或部分从管壁分离 , 落入管腔 ,通过输卵管逆蠕动由伞部排入腹腔 , 形成输卵管妊娠流产 。（2） 输卵管妊娠破裂由于绒毛侵入输卵管肌层及浆膜 , 最后将管壁穿破形成输卵管妊娠破裂 。由于肌层血管较丰富 , 常发生大流血 , 严重者发生休克。输卵管破裂发生时间与植入部位及孕卵发育时间有关 , 峡部妊娠多发生于孕 6 周前后 ; 壶腹部妊娠多发生于孕 810 周 ; 而间质部妊娠破裂时间最迟 , 一般发生于孕 1216 周 , 因间质部血运丰富 , 出血
4、最严重 , 若抢救不及时可危及生命。输卵管妊娠流产或破裂后未能及时治疗 , 腹腔内出血形成血肿 , 较长时间后血肿机化并与周围组织粘连 , 形成盆腔包块 , 临床上称为陈旧性宫外孕。（3） 继发性腹腔妊娠极少数输卵管妊娠破裂或流产后 , 胚囊进入腹腔 , 绒毛组织仍附着于原来着床处或重新种植于附近脏器 , 继续发育 , 形成继发性腹腔妊娠。2 子宫的变化输卵管妊娠期间 , 子宫受内分泌影响 , 肌纤维增生肥大 , 子宫内膜呈蜕膜变化 , 孕卵死亡后 , 蜕膜退行性变和坏死成小片状剥落 , 而发生阴道出血 ; 有时蜕膜整块剥离排出 , 呈三角形之蜕膜管形 , 放置清水中 , 表面呈颗粒状 , 见
5、不到漂浮的绒毛 , 可与流产鉴别 , 对诊断异位妊娠有特定的意义。【临床表现】 输卵管妊娠的临床表现与病变部位、有无流产或破裂、及内出血量的 多少有关。而流产或破裂前 , 往往症状及体征不明显 , 诊断比较困难。一般以停经、不规则阴道流血及腹痛三大症状为主。1腹痛 为主要症状 , 发生率在 90% 以上。病人常突感下腹部一侧有撕裂样疼痛 ,2阴道流血 胚胎死亡后常有不规则少量阴道出血 , 呈点滴状 , 色深褐 , 间断性 或持续性。有少部分输卵管内出血可通过宫腔排出 , 部分患者可有蜕膜碎片或完整蜕膜 管型排出 , 有助诊断。3 停经史 除间质部妊娠停经时间较长外 , 大都停经 6 周左右 ,
6、70%80% 的患 者有停经史。4 晕厥与体克因剧烈腹痛及急性腹腔内出血 , 可引起晕厥与休克。5 腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛 , 尤以患侧为甚 , 轻度肌紧张。出血多 时叩诊有移动性浊音。若出血缓慢历时较长形成血凝块 , 在下腹部可触及软性包。块 6妇科检查阴道中暗红色血液存在 , 阴道后穹窿饱满、触痛。子宫颈软、紫蓝色 , 有明显举痛 , 子宫稍大而软 , 内出血多时子宫可有漂浮感。附件压痛明显 , 以患侧为甚 , 有时在子宫一侧或盆腔可触到边界不清楚的包块。输卵管妊娠未破裂时 , 盆腔触及腊肠样肿块伴有明显触痛。【诊断】典型的输卵管妊娠破裂或流产 , 症状体征较明显 , 一般诊断不
7、难。但破裂前 , 临床表现不明显 , 因此如有多年不孕 , 月经一向正常而出现停经 , 伴下腹一侧隐痛 , 妇科检查发现附件稍肿大 , 妊娠试验阳性 , 则应考虑有输卵管妊娠可能。当诊断有困难 者 , 应采用以下辅助检查 :1阴道后穹窿穿刺是常用的辅助诊断方法。阴道后穹窿穿刺 一般用18 号长针头经阴道后穹窿刺入直肠子宫陷凹 , 若能抽 吸出暗红色不凝固血液 , 便可确诊为腹腔内出血。2 妊娠试验应用放射免疫法测血 HCG 或 单克隆抗体酶标法测 HCG, 如为阳性 , 又能排除宫内妊娠 , 诊断价值较大。但阴性结果不能排除异位妊娠。 3 超声检查若见到子宫稍大 , 宫内无妊娠征象特征 , 在
8、子宫旁可见轮廓不清低回声区 , 如能观察到有妊娠征象即可确诊 , 注意极个别有可能宫内与宫外妊娠同时并存。4诊断性刮宫当症状不典型或不能鉴别宫内妊娠或宫外妊娠时采用本法 , 将宫腔刮出物送病理检查 , 若仅见蜕膜而无绒毛组织为异位妊娠。5腹腔镜检查适用于早期未破裂病例 , 及诊断有困难病例 , 可见腹腔内无血或仅有少量血液 , 一侧输卵管肿大表面紫蓝色 , 有一定诊断价值。【治疗】根据病情轻重缓急 , 酌选下列疗法 :1手术治疗 输卵管妊娠的治疗 , 以手术为主 , 如有休克 , 应在积极抢救休克的同时进行急症手术。开腹后应迅速找到出血点 , 钳夹患侧输卵管以止血 , 然后再将患侧 输卵管切除
9、。次全切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠 , 使患者免除开腹手术。2非手术治疗甲氨蝶岭 (MTX) 治疗 每天 20mg 肌内注射 5 天 , 停 5 天 , 再用 5 天。思考题：患者26岁，因停经50天，阵发性下腹疼痛三天，阴道少量流血1天就诊，既往月经规则，无孕产史，停经40天左右有恶心，晨吐现象，三天前感下腹坠胀不适，轻微疼痛，昨日疼痛加重，阵发性伴少量阴道流血，今日就诊，体格检查：一般情况好，T、P、R、BP正常，心肺（），腹软，未扪及包块。盆腔检查：外阴未产型，见血迹，阴道畅，有少许暗红色血液，宫颈着色，宫口未开，子宫如50大小，软无压痛，双附件（）。血常规白细胞8
10、.9109/L，妊娠试验阳性，B超见胚囊及胎心搏动。1 初步诊断2 诊断依据3 鉴别诊断4 处理原则授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次13计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：妊娠期高血压疾病的分类与临床表现熟悉：妊娠期高血压疾病的辅助检查和治疗了解：妊娠期高血压疾病病理生理教学要点：重点：妊娠期高血压疾病的分类与临床表现 难点：妊娠期高血压疾病的分类与临床表现教学内容第二节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 ，是孕产妇特有的全身性疾病。妊娠 20 周以后到产后 24 小时以内出现
11、高血压、水肿及蛋白尿 , 严重时可出现抽搐、昏迷及心肾功能衰竭 , 是造成孕产妇死亡的严重疾病之一 , 也是引起早产与胎儿、新生儿死亡的重要原因之一。病因病因尚未明确 , 主要有以下几种学说。 病因免疫学说胎盘或滋养细胞缺血学说血管内皮细胞受损遗传因素钙平衡失调学说二、病理生理基本病理变化是全身小动脉痊孪。1基本病理生理变化 由于全身小动脉痊李 , 周围阻力增加 , 使血压上升 ; 肾小动脉痊孪组织缺氧 , 管壁通透性增加 , 血浆蛋白从肾小球漏出 , 于是出现蛋白尿 ; 肾小球滤过率降低 , 减少水、纳排泄 , 而肾小管近端对纳离子的再吸收增加 , 纳离子滞留细 胞外 , 而引起水肿、纳潴留
12、。2全身各主要脏器的病理生理变化 一系列严重症状。全身小动脉痊孪使各脏器供血不足 , 可引起（1）脑 由于脑部血管痊孪致脑组织缺氧、水肿、出血 , 因而出现头晕、头痛、恶心、 呕吐、甚至抽搞、昏迷。严重者可出现脑组织软化 , 偶有血管破裂 , 可发生脑溢血而死 亡。（2） 心脏 由于冠状小动脉痊李 , 引起心肌缺血、间质水肿、坏死 , 又因外周血管阻 力增加使左心负担加重 , 心排出量降低 , 加之水纳潴留 , 血液粘稠度增加 , 加重了心脏负担 , 导致左心衰竭。（3） 肝 肝内小动脉痊孪继而松弛扩张、充血 , 可见门静脉周围有局限性出血 , 继而 有纤维素沉积 , 引起肝细胞不同程度出血及
13、坏死 , 可出现黄症。肝包膜下血肿及出血 , 患 者感上腹部不适 , 偶有血肿破裂可造成腹腔内出血以致死亡。（4） 肾 由于肾内小动脉痊孪、缺氧 , 肾小球内皮细胞肿胀、滤过率下降 , 而肾毛细血管壁通透性增加 , 因而出现尿少、水肿、蛋白尿 , 严重者可出现肾功能衰竭。（5） 胎盘 胎盘出现缺血缺氧 , 绒毛退行性变 , 导致胎儿物质交换及氧供应不足 , 造成胎儿宫内生长迟缓 , 甚至死亡。并可因胎盘底蜕膜血管破裂 , 造成胎盘早期剥离。以上病理变化多为暂时性 , 一般于分娩后可迅速恢复。三、分类与临床表现典型的临床表现国妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。视病变程度不同，轻者可无症状或有
14、轻度头晕，血压轻度增高，伴水肿或轻微蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐等，甚至抽搐昏迷，血压明显增设，尿蛋白增多及明显水肿。分类临床表现妊娠妊娠高血压子痫子前期轻度重度子痫BP140/90mmhg，尿蛋白（）BP140/90mmhg，尿蛋白300mg/24h或（）BP160/110mmhg尿蛋白20g/24h或（）抽搐妊娠 20 周后出现水肿 , 经休息后不消退者 , ,妊娠水肿按其水肿范围可分为四度 （以 (+) 表示 ） 。I 度 (+) 水肿局限于足踝及小腿。II 度 (+) 水肿延及大腿 , 皮肤如桔皮祥。II 度 (+) 水肿延及外阴、腹部 , 皮肤紧张发亮。IV 度（+）分身水
15、肿，有时伴有腹水。四、诊断1、病史2、高血压3、尿蛋白4、水肿5、辅助检查（1）肝肾功能检查（2）血尿检查（3）凝血功能检查（4）眼底检查（5）其它五、鉴别诊断妊娠期高血压疾病应与妊娠合并慢性肾炎或原发性高血压鉴别 还须与癫痫、脑溢血、糖尿病昏迷、颅脑外伤及药物中毒等鉴别。六、治疗目的：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，经对母儿影响最小的方式终止妊娠。1 妊娠期高血压疾病 可在门诊治疗 , 加强妊娠期检查 , 严密观察 , 防止发展为重症。 （1）一般治疗卧床休息 , 采取左侧卧位 , 进高蛋白、高热量、高维生素饮食 , 不必过分限制食盐摄入 , 同时要补充铁和钙剂 , 每周要测一次体重 , 同时注意观察血压
