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1、 内科学笔记第二章：第四节 高血压血压水平的定义和分类临床标准：正常成人动脉SBP140mmHg和DBP90mmHg。成人高血压为SBP160mmHg，DBP95mmHg。在二者间为临界高血压。（一）病因在肯定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调整机制失代偿所致。1血压的调整主要打算于心排血量及体循环的四周血管阻力。2遗传学说3肾素一血管紧急素系统4钠与高血压5精神神经学说6血管内皮功能特别7胰岛素反抗8其他肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。（二）病理高血压持续及进展可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄。继而全身各脏器发生病变，以
2、心和肾最重要。1心：左心室肥厚扩大。最终可致心力衰竭。长期高血压促使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化。2脑脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死。形成微动脉瘤，当压力上升时可引起裂开、脑出血。脑小A痉挛与硬化使毛细血管壁缺血，通透性增高，致急性脑水肿。长期高血压也可导致脑中型动脉的粥样硬化。急性血压上升时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。3肾肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血。持续高血压致肾小球囊内压上升，肾小球纤维化、萎缩，最终致肾衰竭。恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，在短期内消失肾衰竭。4视网膜视网膜小A从痉挛到硬化，可引起视网膜出
3、血和渗出。（三）临床表现1一般表现早期常无病症，有头痛、眩晕、气急、疲惫、心悸、耳鸣等病症，体检时可听到主动脉瓣其次心音亢进、老年人可呈金属音，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音。长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。2并发症（1）心左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。（2）脑可形成小动脉的微动脉瘤，血压突然上升可引起裂开而致脑出血。脑卒至在我国是高血压最常见病发症。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度上升可发生高血压脑病，表现为严峻头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。（3）肾可致进展性肾硬化，并加速肾
4、动脉粥样硬化的发生，可消失蛋白尿、肾功能损害。（4）血管严峻高血压可促使形成主动脉夹层并裂开。（5）眼底：病变可反映高血压严峻程度。级，视网膜动脉变细，级，视网膜动脉狭窄动脉穿插压迫；眼底出血，棉絮状渗出，级，出血或渗出物伴视*水肿。（四）原发性高血压危急度的分层高血压水平按第1、2、3级区分心血管疾病危急因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄60岁的男性或绝经后女性、心血管疾病家族史(发病年龄女性130mmHg。头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和*水肿(级)。肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。进展快速，如不赐予准时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。有
5、上述表现，但无视乳水肿(级)时，称急进高血压。2高血压急症（1）高血压危象在高血压病程中，由于四周血管阻力突然上升，血压明显上升，消失头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等病症。伴靶器官病变者可消失心绞痛、肺水肿或高血压脑病。BP以收缩压显着上升为主，可达260mmHg也可伴舒张压上升。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺上升。（2）高血压脑病是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。机制为过高血压突破脑血管的自身调整机制，导致脑灌注过多，临床表现有严峻头痛、呕吐、神志转变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严峻者可发生抽搐、昏迷。3老年人高
6、血压年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压，临床特点：半数以上收缩压上升为主，收缩压140mmHg，舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压。收缩压和舒张压均增高的混合型。老年人高血压患者心、脑、肾器官常有不同程度损害，靶器官并发症如脑卒中、心衰、心肌梗死和肾功能不全较为常见。老年人易造成血压波动及体位性低血压易发生心力衰竭，尤其在使用降压药物治疗时要亲密观看。（六）诊断与鉴别诊断以标准方法下水银柱血压计非同日三次测量作为高血压诊断的标准方法。进一步检查有无引起高血压的根底疾病存在，即鉴别是原发性还是继发性高血压。（七）治疗原发性高血压治疗的目标应当是：降低血压，使血压降至正常范围；防止
7、或削减心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。1非药物治疗第1级高血压如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗。（1）合理膳食限制钠盐摄入，首先要削减烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。而我国人民日摄盐约1015g。削减膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。限制饮酒。（2）减轻体重和运动（3）气功及其他生物行为方法。（4）其他保持安康的心理状态、削减精神压力和抑郁、戒烟。2降压药物治疗（1）利尿剂适用于轻、中度高血压，尤其相宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。有噻嗪类、袢利尿利和保钾利尿剂三类，依据详细病情相应选择。（2）受体阻滞剂适用于轻、中度高血压
8、，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后高血压患者，对心肌有爱护作用，对冠心病抗心梗后作为二级预防疗效好。（3）钙通道阻滞剂有维拉帕米、地尔硫艹卓及二氢吡啶类三组药物。可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。通过Ca2+内流和胞内Ca2+移动阻滞影响心肌和平潜肌收缩，扩张血管。（4）血管紧急素转换酶抑制剂对各种程度高血压均有肯定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为相宜。（5）血管紧急素受体阻滞剂，适应征与ACE抑制剂一样。（6）受体阻滞剂如哌唑嗪等，同时可降血脂，对insulin反抗有较好作用。可能消失体位
9、性低血压。（7）其他包括中枢交感神经抑制剂，四周交感神经抑制剂，直接血管扩张剂等。3降压药物的选择和应用（1）用药选择(原则要牢记，多有临床病例分析题)。合并心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACE抑制剂。心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的受体阻滞剂或ACE抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者，也可选择用钙通道阻滞剂。对伴有脂质代谢特别的患者可选用受体阻滞滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧急素受体阻滞剂，可选
10、用甲基多巴。对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂。合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。（2）降压目的及应用方法有效的治疗必需使血压降至正常范围，马上到14090mmHg以下，对于中青年患者(60岁)，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg。降压方法：轻、中度患者从小剂量或一般剂量开头用药，联合用药。要求白昼，夜间稳定降压。尽可能用每日1片的长效制剂，避开血压波动。4高血压急症的治疗：应使血压快速降落，同时处理并发症。硝普钠；硝酸甘油；硝苯地平；另外，常见的继发性高血压有哪些，机制如何，考内科学的考生绝不应无视。限于篇辐，本书从略。
