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1、 内科学笔记第三章：第十节 炎症性肠病概述本病又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种缘由不明的直肠和结肠炎性疾病，呈连续性，非节段分布，病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层，以腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重等为主要表现，多有活动期和缓解期反复慢性病程。（一）病理：病变多数在乙状结肠，直肠，连续性分布，局限于粘膜和粘膜下层，并发穿孔、痤管，结肠四周脓肿少见。粘膜外表充血，水肿，炎症细胞浸润，消失浅小溃疡，晚期大量肉芽增生，消失炎性息肉。（二）临床表现病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数病症持续并渐渐加重。1 消化系统表现（1）腹泻，一般都有腹泻，糊状大便，活动期有粘液脓血，里急后重常见，腹泻和
2、便秘可交替消失。轻者每日便24次，重者每日便10次以上。（2）腹痛一般轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有痛苦便意便后缓解的规律。若并发中毒性结肠扩张或炎症涉及腹膜，有持续性猛烈腹痛。（3）其他病症可有腹胀，严峻病例有食欲不振、恶心、呕吐。（4）体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的肠壁增厚的降结肠或乙状结肠。重型和爆发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧急、反跳痛、肠鸣音减弱应留意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。2 全身病症一般消失在中、重型患者，发热少见，活动期有低度至中度发热。3 肠外表现可伴有多种肠外表现，如：外周关节炎，结节性红斑，巩膜外层炎等，但发病率
3、较克隆病为低。4 临床分型可分初发、慢性复发、慢性持续、急性爆发等型。从病程可分轻、中、重三级。（三）并发症1 中毒性结肠扩张多发生在重型或爆发型患者，结肠病变广泛严峻，一般以横结肠为重。常由低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊而诱发。表现为病情急剧恶化，毒血病症明显，血Rt、WBC显着上升。2 直肠结肠癌变多见于全结肠炎，幼年起病而病程漫长者。3 其他并发症如出血、穿孔、梗阻瘘管、肛门直肠四周脓肿等，较少见。（四）帮助检查1 血液检查贫血多由慢性失血、养分不良所致，白细胞上升，血沉和C反响蛋白上升是活动期的标志，缓解期血2球蛋白增加为复发先兆，严峻者凝血酶原时间延长，凝血因子活性上升，血清白
4、蛋白及钠、钾氯降低。2 粪便检查粘液脓血便，无特异病原体。3 钡剂灌肠应用气钡双重比照造影。病变以直肠、乙状结肠为主，充满病变。多发性浅溃疡，管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，亦可呈多个小的圆形或卵圆形充盈缺损，肠壁变硬，可呈铅管状。重型和爆发型的病人不宜行钡餐灌肠以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。4 结肠镜检查有确诊价值，可见直肠、乙状结肠充满性病变，病变之间无正常粘膜，粘膜呈细颗粒状，有糜烂及浅溃疡，脆性增加，易出血，后期可见炎性息肉。（五）诊断和鉴别诊断具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身病症者，在排解细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Cr
5、ohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎等根底上，具有结肠镜检查特征性转变中至少1项及粘膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项，可以诊断本病；临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查表现者也可诊断本病，应与以下疾病鉴别：1 慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便检查可分别出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌液培育的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。2 阿米巴痢疾病变主要侵害右侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。3 血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查发觉血吸虫卵，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活
6、检粘膜压片或组织病理检查发觉血吸虫卵。4 Crohn病。5 大肠癌多数患者中年以后发病，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。6 肠易激综合征粪便有粘液但无脓血，结肠镜检查无器质性病变证据。7 尚需与肠结核，缺血性结肠炎等鉴别。（六）治疗主要采纳内科治疗，治疗目的是掌握急性发作，维持缓解，削减复发，防治并发症。1 一般治疗强调休息、饮食和养分。对活动期患者应充分休息，并予流质饮食，好转后改为富含养分、少渣饮食。重症或爆发型患者应入院治疗，准时订正水，电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。病情严峻应禁食，并予完全胃肠外养分治疗。2 药物治疗（1）
7、氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶(SASP)是治疗本病的常用药物，适用于轻、中型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解患者。（2）糖皮质激素根本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反响。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特异适用于重型活动期患者及爆发型患者。留意减药速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂渐渐接替激素治疗。病变局限在直肠、乙状结肠者，可用琥珀酸钠、氢化可的松、泼尼松龙或地塞米松加生理盐水作保存灌肠。（3）免疫抑制剂硫唑嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依靠的慢性活动性病例。3 手术治疗紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特殊是合并中毒性结肠扩张经
8、乐观内科治疗无效且伴严峻毒血症者。择期手术指征：并发结肠癌变；慢性活动性病例内科治疗效果不抱负而严峻影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可掌握病情但副作用太大不能耐受者。一般采纳全结肠切除加回肠造瘘术。（七）预后大局部患者反复发作；少局部患者一次发作后即停顿；少局部患者病情呈慢性持续活动。严峻发作特殊是有并发症及年龄大者预后不良，慢性持续活动反复发作频繁，预后不良，应合理选择手术治疗，病程漫长者病变危急性增加，应留意随访。二、Crohn病为病因不明的慢性胃肠道炎性肉芽肿性疾病；又称局限性肠炎，肉芽肿性肠炎，或节段性肠炎。和溃疡性结肠炎合称炎症性肠病。其病变特点为：非特异性炎症，病变呈节段性分布，主
9、要侵害回肠和邻近结肠，发病多为青壮年，欧美国家多见，临床上以腹痛，腹泻腹块，瘘管形成和肠梗阻为特点。（一）临床表现病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。1 消化系统表现（1）腹痛为最常见病症，多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴肠鸣音增加，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。消失持续性腹痛和明显压痛，提示炎症涉及腹膜或腹腔内脓肿形成，全腹剧痛和腹肌紧急，可能是病变肠段急性穿孔所致。（2）腹泻先是间歇发作，病程后期可转为持续牲。粪便多为糊状，一般无脓血或粘液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有粘液血便及里急后重。主要缘由是炎症，肠段蠕动增加，继发性汲取不良等。（
10、3）腹部肿块多位于右下腹与脐周，质地中等，有压痛。（4）瘘管形成是Crohn病临床特征之一，肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及养分不良。肠瘘通向的组织和器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。2 全身表现。（1）发热间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症，发热多由肠道炎症或继发感染引起。（2）养分障碍表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者常有生长发育迟滞。（3）肠外表现可全身多个系统损害。肠外表现包括关节炎，杵状指，结节性红斑，葡萄膜炎，虹膜睫状体炎等。（4）肛门直肠四周病变，瘘管，脓肿、肛裂等。（二）并发症肠梗阻为最常见，其次是腹腔
11、内脓肿，可发觉汲取不良综合征，肠穿孔或大量便血少见。严峻毒血症者，可发生中毒性结肠扩张。（三）帮助检查1 血液检查贫血，白细胞增多，血沉加快，病变活动时血清溶菌酶上升。2 粪便潜血阳性，粘液脓血便一般在病变累及左侧结肠和直肠时消失。3 X线钡餐呈节段性病变，也可有跳动征象；粘膜皱襞粗乱，呈铺路卵石样充盈缺损、肠腔边缘呈小锯齿状，典型线样征，肠腔狭窄，呈细条状钡影。(记忆特征性病变)。4 结肠镜近段结肠病变呈节段性，粘膜呈铺路石样，有纵行或匐行性溃疡，肠腔狭窄，病变间粘膜正常，活检可见非干酪坏死性肉芽肿。（四）诊断和鉴别诊断主要依据临床表现和X线检查(或)和结肠镜检查进展综合分析，表现典型者可作
12、出临床诊断，但必需排解各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别有困难时需靠手术探查获病理诊断。考生应对WHO制定的标准有所了解。鉴别：1 肠结核多继发于开放性肺结核；病变主要涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布；结核菌素试验阳性，对鉴别有困难者，建议先行抗结核治疗观看疗效。有手术适应征者可行手术探查。2 小肠恶性淋巴瘤如X线检查见小肠结肠同时受累、节段性分布、裂隙状溃疡、鹅卵石征、瘘管形成等有利于Crohn病诊断；如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，B型超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大较多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。必要时手术探查可获病理确诊。3 溃疡性结肠炎见以下鉴别表：4 急性阑尾炎腹泻少见，常见转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血象白细胞计数增高更为显着，有时需剖腹探查才能明确诊断。5 盲肠癌40岁以上，病程进展性进展，右下腹块质坚、有结节感，X线钡剂灌肠可见盲肠充盈
