内科学笔记第一章：第三节 支气管哮喘（一）病因和发病机制1．病因受遗传因素和环境因素的双重影响，环境因素中主要包括各种特异和非特异性吸入物；感染、食物、药物、气候变化、运动、妊娠等2．发病机制与变态反响、气道炎症、气道反响性增高及神经等因素相互作用有关二）临床表现(问：内源性和外源性哮喘如何鉴别?重要考点)1．病症为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严峻者被迫实行坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至消失发绀等，有时咳嗽为惟一的病症(咳嗽变异型哮喘)什么是重症哮喘，很重要名词解释)2．体检胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长但在轻度哮喘或特别严峻哮喘发作，哮鸣音可不消失心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常消失在严峻哮喘患者中问：为什么会有奇脉?还有哪些疾病可产生奇脉?)3．试验室和其他检查（1）血液检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，并发感染时WBC总数上升2）痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见尖棱结晶，粘液栓和透亮的哮喘珠，有助于抗菌素的选择。
3）呼吸功能检查在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显着下降，缓解期可渐渐恢复有哪些呼吸功能检查指标；临床意义如何?)（4）动脉血气分析哮喘发作时可有缺氧，PaO2降低，PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒重症哮喘，病情进一步进展，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒5）胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显特别如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影同时要留意是否有肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在6）特异性变应原补体检测试验：（7）皮肤敏感试验，用可疑过敏原皮肤划痕或皮内试验三）诊断（1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2）发作时在双肺可闻及散在充满性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3）上述病症可经治疗或自行缓解4）病症不典型者至少应有以下三项中的一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率≥20%5）除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽四）鉴别诊断1．心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。
阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快,心尖部可闻及奔马律病情允许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征可先注射氨茶碱缓解病症忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危急2．喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音3．支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时，可消失喘鸣或哮喘样呼吸困难肺癌的呼吸困难及喘鸣病症进展性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断4．变态反响性肺浸润多有致病原接触史，致病缘由为寄生虫，花粉职业粉尘等病症较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自发消逝或再发肺组织活检也有助于鉴别五）并发症①发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；②长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化、肺源性心脏病六）治疗1．脱离变应原，消退病因2．药物治疗（1）支气管舒张药①β2肾上腺素受体感动剂，如沙丁胺醇，特布他林等用药方法可采纳手持定量雾化(MDI)吸入、口服或静脉注射。
多用吸入法，注射用药，用于严峻哮喘②茶碱类，抗炎，稳定抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞，巨噬细胞，拮抗支气管痉挛常用剂量每日一般不超0.75g为宜③抗胆碱药，常用阿托品，东莨菪碱，654-2和异丙托溴铵2）抗炎药①糖皮质激素，可分为吸入、口服和静脉用药②色苷酸钠，稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，降低AHR3）其他药物白三烯调整剂3．急性发作期的治疗（1）轻度吸入短效β2受体感动剂如沙丁胺醇等，效果不佳时可加用口服β长效受体感动剂控释片或小量茶碱控释片，夜间哮喘可以吸入长效β受体感动剂或口服长效β受体感动剂每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药2）中度规章吸入β受体感动剂或口服长效β受体感动剂3）重度至危重度持续雾化吸入β受体感动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱维持水电解质酸碱平衡，氧疗等预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施4．哮喘非急性发作期的治疗主要目的是防止哮喘再次急性发作1）间歇至轻度依据个体差异吸入β受体感动剂或口服β受体感动剂以掌握病症小剂量茶碱口服也能到达疗效亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素2）中度按需吸入β受体感动剂，效果不佳时改用口服控释片，口服小剂量控释氨茶碱外，可加用白三烯拮抗剂，此外可加用抗胆碱药。
每天定量吸入糖皮质激素(200～600mg／d)3）重度应规律吸入β2受体感动剂或口服β2受体感动剂或茶碱控释片，或β2受体感动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素量＞600mg若仍有病症，需规律口服泼尼松或泼尼松龙。