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1、一例急性心梗患者的个案查房一例急性心梗患者的个案查房 2015.112015.11 定义定义 急性心肌梗死，指冠状动脉急性心肌梗死，指冠状动脉急性急性闭塞，血流中闭塞，血流中断，所引起的断，所引起的局部心肌缺血性坏死局部心肌缺血性坏死。诊断诊断实验室检查实验室检查-特征性心电图特征性心电图1.1.宽而深的宽而深的Q Q波波( (病理性病理性Q Q波波) )2.ST2.ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高3.T3.T波倒置波倒置实验室检查实验室检查心肌肌钙蛋白（特异性指标）心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）肌红蛋白（出现最早）PRO-BNP (PRO-BNP (脑利钠肽前体）脑利钠肽前体
2、）病案介绍病案介绍一般资料：一般资料：姓名：薛大有姓名：薛大有性别：男性别：男年龄：年龄：7878岁岁民族：汉民族：汉职业：退休职业：退休入院时间：入院时间：20152015年年1111月月1717日日既往史既往史20102010年有年有“急性下壁心梗急性下壁心梗”病史，病史，吸烟史吸烟史4040年，每天年，每天3 3包，已戒包，已戒1818年。年。现病史现病史 主诉：因主诉：因“突发心前区疼痛突发心前区疼痛1616小时小时”入院。入院。 患者患者1616日日 夜间突发心前区疼痛，进行性加重，后送我院夜间突发心前区疼痛，进行性加重，后送我院急诊，查心标，心电图，诊断为：急诊，查心标，心电图，诊
3、断为：急性心肌梗死，心律急性心肌梗死，心律失常失常。 17 17日日 SPO SPO2 2, BP, BP下降，予气管插管机械通气，使用升压药，下降，予气管插管机械通气，使用升压药，频发无脉性室速，予电除颤，后行床边频发无脉性室速，予电除颤，后行床边IABPIABP治疗。治疗。 为进一步治疗，收住为进一步治疗，收住EICUEICU。入院诊断入院诊断1 1. .冠心病冠心病 （1 1）急性心肌梗死急性心肌梗死 2.2.心律失常（心律失常（1 1）室性心动过速）室性心动过速 （2 2）阵发性房颤）阵发性房颤3.IABP3.IABP术后术后入院评估入院评估神志：神志：镇静状态镇静状态 RASS RA
4、SS评分评分-1-1分，分，CPOTCPOT评分评分1 1分分瞳孔：瞳孔：双侧等大等圆，直径双侧等大等圆，直径 3.0mm 3.0mm，光反射灵敏，光反射灵敏生命体征：生命体征：T 36,HR 98T 36,HR 98次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分， BP 87/50mmHg BP 87/50mmHg ， SPO SPO2 298%98%营养：营养：BMI 21BMI 21皮肤：皮肤：骶尾部带入骶尾部带入10*10cm10*10cm2 2 压疮，压疮，BradenBraden评分评分1212分分AutalAutal评分：评分：9 9分分肠鸣音：肠鸣音：3-43-4次次/ /
5、分分肺部听诊：肺部听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音带入管道：带入管道：气管插管，胃管，尿管，主动脉球囊反搏管气管插管，胃管，尿管，主动脉球囊反搏管 11-1711-1711-1711-17入室后，丙泊酚及力月西镇静，机械通气入室后，丙泊酚及力月西镇静，机械通气A/C A/C 模式，模式，VT500ml,f 18VT500ml,f 18次次/ /分，分，FIOFIO2 20.80.8；床边；床边IABPIABP治疗，多巴胺治疗，多巴胺13.813.8ug/kg.minug/kg.min间羟胺间羟胺6.96.9ug/kg.minug/kg.min维持血压，维持血压，B
6、PBP87/5087/50mmHgmmHg；多巴酚丁胺；多巴酚丁胺13.813.8ug/kg.minug/kg.min，可达龙，可达龙2.6ug/kg.min2.6ug/kg.min静脉泵入静脉泵入,HR 98,HR 98次次/ /分；留置右锁骨下分；留置右锁骨下CVCCVC，CVP 4-10mmHgCVP 4-10mmHg。病情进展病情进展 11-1811-2011-1811-2011-1811-2011-1811-201919日日12:0012:00停用镇静药后，神志渐转清，停用镇静药后，神志渐转清，2020日日03:2003:20突发突发房颤伴阵发室速房颤伴阵发室速，2 2分钟后自行缓解
7、，分钟后自行缓解，8:008:00频发频发室速室速，心率达，心率达200200次次/ /分，立即予爱络分，立即予爱络0.1g ivp0.1g ivp后后恢复窦性，予力月西镇静；恢复窦性，予力月西镇静；8:508:50再发室速再发室速，予爱络，予爱络0.1g,0.1g,力月西力月西3mgivp3mgivp再次转为窦性；再次转为窦性；19:00 BP 90/59mmHg,19:00 BP 90/59mmHg,加用加用去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.1ug/kg.min0.1ug/kg.min维持维持血压。血压。病情进展病情进展 11-2111-2411-2111-2411-2111-2411-2111
8、-24持续镇静，持续镇静，RASSRASS评分评分-1-2-1-2分，机械通气，分，机械通气，FIOFIO2 20.60.6，床边床边IABPIABP治疗中，血压在治疗中，血压在多巴胺间羟胺多巴胺间羟胺小剂量小剂量维持作用下维持作用下 120-140/60-75mmHg120-140/60-75mmHg；已已停用停用去甲肾上腺素；患者未再发生去甲肾上腺素；患者未再发生心律失常，心律失常，HR 71-82HR 71-82次次/ /分；分；床边胸片提示：肺部感染可能。床边胸片提示：肺部感染可能。病情进展病情进展治疗治疗 药物名称药物名称 作用作用益保世灵益保世灵/天册天册/稳可信稳可信抗炎兰索拉唑
9、保护胃黏膜曼新妥曼新妥改善微循环天晴甘美/还原型谷胱甘肽保肝丹参多酚酸盐丹参多酚酸盐活血化瘀伊诺舒化痰克赛克赛抗凝爱络房颤房扑时调节心室率拜阿司匹林/波立维抗凝倍他乐克/可达龙抗心律失常可定调节血脂瑞能肠内营养护理问题护理问题1.1.心输出量减少心输出量减少护理措施：护理措施：a.a.密切观察密切观察心律，心率，血压心律，心率，血压等血流动力学变化；等血流动力学变化； 准确及时留取心肌酶等相关血标本送检。准确及时留取心肌酶等相关血标本送检。b.b.严格控制出入量，输液速度，包括静脉液体量，严格控制出入量，输液速度，包括静脉液体量，BSBS量，观量，观 察每小时察每小时尿量尿量，CVPCVP波动
10、，痰液的性状，颜色，粘稠度等。波动，痰液的性状，颜色，粘稠度等。c.c.IABPIABP治疗期间，观察收缩压、平均动脉压、舒张压、反搏治疗期间，观察收缩压、平均动脉压、舒张压、反搏 压及波形，动态监测血压，反搏压，判断压及波形，动态监测血压，反搏压，判断反搏效果反搏效果, ,要求要求 维持反搏压高于收缩压维持反搏压高于收缩压30mmHg30mmHg以上，平均动脉压在以上，平均动脉压在80mmHg80mmHg 以上，保持管道通畅，床头抬高小于以上，保持管道通畅，床头抬高小于3030。评价评价（11-2411-24）患者血流动力学维持稳定，患者血流动力学维持稳定，BP 101-145/62-89
11、BP 101-145/62-89 mmHgmmHg。肌钙蛋白肌钙蛋白T T，BNP BNP 值明显降低，趋于好转。值明显降低，趋于好转。护理问题护理问题2.2.心律失常心律失常护理措施：护理措施：a a. .心电监护，严密观察心律，心率，心电图情况。心电监护，严密观察心律，心率，心电图情况。b.b.床边备好抢救用物床边备好抢救用物, , 除颤仪等，以及纠正心律失常的药物。除颤仪等，以及纠正心律失常的药物。（该患者停用镇静后，发生（该患者停用镇静后，发生3 3次室速）次室速）c.c.遵医嘱使用抗心律失常药物（鼻饲倍他乐克，静脉注射可达龙遵医嘱使用抗心律失常药物（鼻饲倍他乐克，静脉注射可达龙),)
12、,期间期间密切观察心电图，血压，电解质等。密切观察心电图，血压，电解质等。d.d.安全合理使用血管活性药（更换药物时），避免对血压的影响。安全合理使用血管活性药（更换药物时），避免对血压的影响。e.e.对对IABPIABP仪的报警，及时正确处理，确保正常运行。仪的报警，及时正确处理，确保正常运行。评价评价(11-24(11-24） 患者发生心律失常时，得到及时治疗处理。患者发生心律失常时，得到及时治疗处理。护理问题护理问题3 3.IABP.IABP相关的相关的潜在并发症潜在并发症: : 感染，出血，导管感染，出血，导管 移位，血栓移位，血栓, ,下肢缺血下肢缺血 护理措施：护理措施：a a.
13、.预防感染预防感染：严格无菌操作；做好手卫生；透明敷料固定，及时更换；观：严格无菌操作；做好手卫生；透明敷料固定，及时更换；观察穿刺点；使用抗生素，关注体温血象。察穿刺点；使用抗生素，关注体温血象。b.b.抗凝治疗中警惕出血抗凝治疗中警惕出血：IABPIABP持续肝素盐水沖管，保持通畅（后述）；持续肝素盐水沖管，保持通畅（后述）； 监测各项凝血指标，血小板、血红蛋白；监测各项凝血指标，血小板、血红蛋白；( (患者间断输注血小板患者间断输注血小板) )； 观察置管穿刺点，皮肤等有无出血表现；观察置管穿刺点，皮肤等有无出血表现；c.c.预防导管移位预防导管移位：每小时评估导管外露长度，监测尿量，左
14、手桡动脉；床：每小时评估导管外露长度，监测尿量，左手桡动脉；床头抬高小于头抬高小于3030，下肢功能位，抬高小于，下肢功能位，抬高小于1515，避免局部受压等。，避免局部受压等。d d. .预防下肢血栓和缺血预防下肢血栓和缺血：观察穿刺侧足背动脉搏动情况（与对侧比较）、：观察穿刺侧足背动脉搏动情况（与对侧比较）、 下肢温度和颜色；保暖，被动活动，气压泵，以观察下肢缺血和预防血下肢温度和颜色；保暖，被动活动，气压泵，以观察下肢缺血和预防血 栓。栓。评价（评价（11-2411-24）凝血未达到抗凝的理想范围，血小板低，每日输注血小凝血未达到抗凝的理想范围，血小板低，每日输注血小板，暂无出血表现。板
15、，暂无出血表现。评价（评价（11-2411-24）导管穿刺点无红肿导管穿刺点无红肿导管固定良好，无移位导管固定良好，无移位下肢未发生血栓及缺血，足背动脉，皮温等正常。下肢未发生血栓及缺血，足背动脉，皮温等正常。护理问题护理问题4 4. .气体交换受损气体交换受损护理措施：护理措施：a.a.机械通气时，密切观察呼吸，脉氧，各监测参数情况。机械通气时，密切观察呼吸，脉氧，各监测参数情况。b.b.听诊两肺呼吸音，了解患者呼吸状态及肺部感染情况听诊两肺呼吸音，了解患者呼吸状态及肺部感染情况c c. .监测血气，根据结果及时调整呼吸机参数。监测血气，根据结果及时调整呼吸机参数。d d. .做好人工气道的
16、湿化，及时吸痰，做好人工气道的湿化，及时吸痰，保持气道通畅，观察痰液量、颜色保持气道通畅，观察痰液量、颜色 和性状。和性状。予以抗炎化痰药物。予以抗炎化痰药物。评价评价(11-24)(11-24) 该患者血气中该患者血气中PaOPaO2 2 77 mmHg77 mmHg , ,氧合指数氧合指数:154:154。护理问题护理问题5 5. .体温过高体温过高护理措施：护理措施：a.a.遵医嘱使用抗生素（益保世灵天册稳可信）控制感染。遵医嘱使用抗生素（益保世灵天册稳可信）控制感染。b.b.患者体温患者体温38.38.5 5，及时予物理降温。，及时予物理降温。c.c.加强侵入性置管的护理（如加强侵入性置管的护理（如CVCCVC，IABPIABP等等) )，严格无菌操作，观察穿刺，严格无菌操作，观察穿刺 点，及时更换敷料，引流袋；点，及时更换敷料，引流袋； 做好手卫生。做好手卫生。评价（评价（11-2411-24）评价（评价（11-2411-24）患者每次高温后，物理降温措施有效，但仍有间断发热。患者每次高温后，物理降温措施有效，但仍有间断发热。护理问题护理问题6 6. .皮肤完整性受损皮肤完整
