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1、L/O/G/O 疾病查房 下咽癌的护理L/O/G/O概述概述下咽癌：是来源于喉下咽癌：是来源于喉粘膜粘膜上皮组织的上皮组织的恶性肿瘤恶性肿瘤，是喉部最常，是喉部最常见见 的恶性肿瘤的恶性肿瘤.其发病率呈逐年上升趋势其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的5.7%7.6%。多见于多见于50岁以上岁以上的的男性男性患者。患者。男：女男：女 一般为一般为10：1左右。左右。病理上以鳞癌多见。病理上以鳞癌多见。梨状窝癌最常见，约占梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽；咽后壁区肿瘤占后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占；环后区肿瘤少见，约占5%，尤，尤以女性多见以女性多见下咽分
2、三部份：梨状窝、咽后壁和环后区下咽分三部份：梨状窝、咽后壁和环后区 下咽（喉咽）是口咽的延续部下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。相当于第三到第六颈椎水平。双侧梨状窝、咽后壁及环后双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个解剖区，区形成了下咽的三个解剖区，各区之间相互重叠各区之间相互重叠。下咽的解剖下咽的解剖舌根会厌梨状窝咽会厌皱襞 杓会厌皱襞杓状软骨喉镜下解剖喉镜下解剖梨状窝新生物 杓状软骨梨状窝声带室带 杓会厌 皱襞咽后壁吸烟吸烟癌
3、前病变癌前病变职业暴露职业暴露病毒感染病毒感染下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:空气污染空气污染饮酒饮酒发病因素发病因素发病因素发病因素病因病因病因病因抽烟和饮酒是重要的抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也发病原因，咀槟榔也是重要因素之一是重要因素之一80%以上的梨状窝癌和以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关酒有关下咽癌上部份发病与下咽癌上部份发病与抽烟和饮酒有关，而抽烟和饮酒有关，而下部份与营养不良，下部份与营养不良，如缺乏维生素如缺乏维生素C C和铁和铁有关。有关。病理类型95% 以以上上为为鳞鳞癌癌，其其他他包包括括腺腺鳞鳞癌癌，腺腺
4、癌，淋巴瘤和肉瘤等癌，淋巴瘤和肉瘤等多多数数肿肿瘤瘤无无明明显显角角化化或或上上皮皮发发育育不不成成熟熟， 40%的下咽癌为分化好的肿瘤的下咽癌为分化好的肿瘤临床特征 易粘膜下扩散和局部广泛浸润易粘膜下扩散和局部广泛浸润病变跳跃式和多灶性生长病变跳跃式和多灶性生长病病理理证证实实40%40%临临床床估估计计肿肿瘤瘤范范围围偏偏小小。一一半半以以上上梨梨状状窝窝癌癌初初诊诊时为时为T T3 3 和和T T4 4 期。期。80%80%以上为以上为、期期易易颈颈淋淋巴巴结结转转移移, , 初初诊诊时时颈颈阳阳性性为为65-80%65-80%，双双侧侧为为10-15%10-15%，N N0 0中隐性转
5、移为中隐性转移为30-40%30-40%最常见二腹肌下最常见二腹肌下LMLM，其次为中颈，其次为中颈LMLM。咽后淋巴结转移多见。咽后淋巴结转移多见远处转移可达远处转移可达24%24%约约15-20%15-20%伴第二原发灶。常见在上呼吸消化道（肺、口咽）伴第二原发灶。常见在上呼吸消化道（肺、口咽）临床表现临床表现（一）、咽部异物感（一）、咽部异物感 咽咽部部异异物物感感是是下下咽咽癌癌病病人人最最常常见见的的初初发发症症状状，病人常在进食后有食物残留感。，病人常在进食后有食物残留感。（二）、吞咽痛、咽下困难（二）、吞咽痛、咽下困难 1肿瘤引起下咽部分梗阻。肿瘤引起下咽部分梗阻。 2咽咽缩缩肌
6、肌由由于于被被肿肿瘤瘤侵侵犯犯而而可可引引起起不不规规律律的的痉痉挛。挛。 3颈段食管受侵。颈段食管受侵。（三）、声嘶（三）、声嘶 肿肿瘤瘤侵侵犯犯喉喉部部，累累及及声声带带，或或侵侵犯犯声声门门旁旁间间隙隙、喉喉返返神神经经时时均均可可出出现现声声嘶嘶，常常伴伴有有不不同同程度的呼吸困难。程度的呼吸困难。（四）、同侧耳痛四）、同侧耳痛 因因喉喉上上神神经经的的内内侧侧支支(喉喉和和下下咽咽的的感感觉觉支支)与与迷迷走走神神经经的的耳耳支支汇汇 合合而而共共同同通通过过迷迷走走神神经经传传入入中枢的缘故。中枢的缘故。（五）、呛咳或咳嗽（五）、呛咳或咳嗽 食食物物或或液液体体在在咽咽下下的的过过
7、程程中中，由由于于肿肿瘤瘤阻阻塞塞下下咽咽或或梨梨状状窝窝，食食物物不不能能顺顺利利下下行行而而容容易易进进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。（六）、颈部肿块（六）、颈部肿块 约约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。诊断诊断（一）、一般情况（一）、一般情况： 包括详细的病史询问、临床症状及认真查体包括详细的病史询问、临床症状及认真查体（二）、下咽和喉的镜检：（二）、下咽和喉
8、的镜检： 包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检（三）、辅助检查：（三）、辅助检查： 颈侧位片颈侧位片 下咽、喉正位体层片下咽、喉正位体层片 消化道造影消化道造影 胸部正侧位片胸部正侧位片 腹部超声检查腹部超声检查 颈部、纵隔颈部、纵隔CT或或MR检查检查 血常规及生化检查血常规及生化检查 病理检查病理检查扩散转移扩散转移1.直接扩散直接扩散上下、前后、左右方向上下、前后、左右方向 2.淋巴转移淋巴转移 颈部淋巴结颈部淋巴结 3.血行转移血行转移 远处器官（肺、肝、骨、肾等）远处器官（肺、肝、骨、肾等）分分 期期原发灶（原发灶（T）TX 不
9、能确定原发肿瘤大小不能确定原发肿瘤大小T0 无原发肿瘤无原发肿瘤Tis 原位癌原位癌T1 肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径2厘米厘米T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径2厘米但厘米但4厘米，无半吼固定厘米，无半吼固定T3 肿瘤最大径肿瘤最大径4厘米，有半吼固定厘米，有半吼固定T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）甲状腺、食管或颈部软组织间隙）T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘
10、或纵隔组织）组织）区域淋巴结（区域淋巴结（N）NX 不能确定有无区域淋巴结转移不能确定有无区域淋巴结转移N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移，最大径同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米厘米N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米，厘米，6厘米厘米N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径同侧多个淋巴结转移，最大径6厘米厘米N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径对侧或双侧淋巴结转移，最大径6厘米厘米N3 转移淋巴结最大径转移淋巴结最大径6厘米厘米远处转移（远处转移（M）MX 不能确定有无远处转移不能确定有无远处转移M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有
11、远处转移本患者本患者:T2(咽侧壁、咽后壁咽侧壁、咽后壁)N1(同侧淋巴同侧淋巴结，结，3cm) M0治疗方法治疗方法生物生物治疗治疗放射放射治疗治疗辅助辅助化疗化疗手术手术治疗治疗手术治疗手术治疗 目前，手术治疗是下咽癌治疗的主要手段，目前，手术治疗是下咽癌治疗的主要手段，其遵循原则是彻底切除肿瘤的前提下，尽其遵循原则是彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留和重建喉功能。可能保留和重建喉功能。 其其手术的方式手术的方式包括：包括： 1.喉部分切除术喉部分切除术 2.喉全切除术喉全切除术 3.喉全切除术后喉功能重建喉全切除术后喉功能重建如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结
12、转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式治疗原则 梨状窝癌梨状窝癌 T1T1和和T2T2期，表浅或外生型病变，单纯放疗或手术期，表浅或外生型病变，单纯放疗或手术 T3 T3 和和T4T4期，综合治疗，疗前或疗后放疗的效果一样期，综合治疗，疗前或疗后放疗的效果一样 咽后壁癌咽后壁癌 T1T1和和T2T2期，单纯放疗期，单纯放疗 T3T3和和T4T4期，放疗加手术综合治疗期，放疗加手术综合治疗 环后癌环后癌 先放疗，根据肿瘤变化情况，决定加手术或单纯放疗先放疗，根据肿瘤变化情况，决定加手术或单纯放疗 低分化癌可单纯放疗，或手术补救。颈淋巴结转移需要颈清扫低分
13、化癌可单纯放疗，或手术补救。颈淋巴结转移需要颈清扫常常规规放射治放射治疗疗常规放疗经典照射野示意图常规放疗经典照射野示意图1、经舌骨咽部分切除术、经舌骨咽部分切除术 咽后壁上方表浅肿瘤可咽后壁上方表浅肿瘤可经口切除。咽后壁下方肿瘤经口切除。咽后壁下方肿瘤需经舌骨进路。需经舌骨进路。（1）采用甲舌膜横切口，切）采用甲舌膜横切口，切开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，广泛暴露咽后壁。广泛暴露咽后壁。（2）切除咽后壁肿瘤，粘）切除咽后壁肿瘤，粘膜缺损可自行愈合，也可膜缺损可自行愈合，也可用裂层皮片覆盖。用裂层皮片覆盖。（3）咽后壁大的缺损，需）咽后壁大的缺损，需进行手术重建。对较瘦的
14、进行手术重建。对较瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；患者用胸大肌肌皮瓣重建；对较胖的或女性患者用前对较胖的或女性患者用前臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。2 2、喉及咽部分切除术、喉及咽部分切除术 梨状窝或咽壁原发肿梨状窝或咽壁原发肿瘤：梨状窝尖部、舌根未瘤：梨状窝尖部、舌根未受累，声门上区可受累但受累，声门上区可受累但未出现跨声门病变，同侧未出现跨声门病变，同侧半喉活动良好。半喉活动良好。（1）采用甲舌膜横切口，暴）采用甲舌膜横切口，暴露舌骨和甲状软骨上半。露舌骨和甲状软骨上半。（2）切除部位：声门上患侧）切除部位：声门上患侧半喉、患侧半会厌、患侧半喉、患侧半会厌、患侧杓会厌皱襞及患
15、侧室带。杓会厌皱襞及患侧室带。3 3、咽、喉切除术及胸大肌肌、咽、喉切除术及胸大肌肌皮瓣修复术皮瓣修复术 侵及喉或舌根的晚期下侵及喉或舌根的晚期下咽癌需行全喉和咽部分的大咽癌需行全喉和咽部分的大范围切除。范围切除。（1 1）切除部位：喉、相邻的）切除部位：喉、相邻的咽部及清扫的颈部淋巴结。咽部及清扫的颈部淋巴结。（2 2）掀起胸大肌肌皮瓣，向）掀起胸大肌肌皮瓣，向上翻转上翻转180180使皮肤面向内，使皮肤面向内，将肌皮瓣转移至颈部，进行将肌皮瓣转移至颈部，进行咽部修复。咽部修复。4 4、咽、喉全切除、咽、喉全切除术术及游离空及游离空肠肠重建重建术术 环环形咽部、食管缺形咽部、食管缺损损适合用
16、适合用带带血管蒂血管蒂肠肠段一期段一期重建。重建。5 5、咽、喉、食管切除术、咽、喉、食管切除术及胃上提重建术及胃上提重建术 当下咽癌特别是环当下咽癌特别是环后区癌环形侵及下咽并后区癌环形侵及下咽并向下扩展侵及颈段食管向下扩展侵及颈段食管时，需行下咽、喉全切时，需行下咽、喉全切除术，甚至行食管全切除术，甚至行食管全切除术，可用胃上提重建除术，可用胃上提重建咽和颈段食管的环形缺咽和颈段食管的环形缺损。损。（四）全喉切除术后喉功能重建： 气管（环） 咽吻合术 治疗预后下咽癌总的治愈率为下咽癌总的治愈率为55%55%，其中局部控制为，其中局部控制为80%80%，区域控制为，区域控制为43%43%，远处转移为，远处转移为20%20%差的结果总的治愈率为差的结果总的治愈率为34%34%，其中局部控制为，其中局部控制为69%69%，区域控制为，区域控制为30%30%，远处转移为，远处转移为12%12%影响预后的因素病病变变位位置置：生生存存率率递递减减依依次次为为披披裂裂皱皱襞襞、梨梨状状窝窝、咽咽壁壁、环环后后区区。梨梨状状窝窝上上部部病病变变较较尖尖部部预预后后好好。咽侧壁较咽后壁好咽侧壁较咽
