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1、全髋关节假体全髋关节假体选和适应症选和适应症1 1人工髋关节分类固定方式：骨水泥、非骨水泥关节界面：金属聚乙烯、陶瓷聚乙烯 金属金属、陶瓷陶瓷置换方式：表面置换、全柄置换其他：柄形态、有无领等2患者本身因素（年龄、活动量、全身疾病状态等）患者本身因素（年龄、活动量、全身疾病状态等）髋部的状况（骨量、原有疾病，软组织平衡）髋部的状况（骨量、原有疾病，软组织平衡）模板的测量结果模板的测量结果经济能力经济能力医师的习惯和能力医师的习惯和能力假体选择的相关因素假体选择的相关因素适当的选择需要综合判断3长期随访结果令长期随访结果令人满意人满意高龄、低要求高龄、低要求早期活动早期活动注意骨水泥技术注意骨水
2、泥技术翻修困难翻修困难骨水泥型假体骨水泥型假体Cement FixationCement Fixation4PMMAPMMA骨水泥的历史发展骨水泥的历史发展1902Otto Rhm实验室合成1936工业生产PMMA1939动物实验用于颅骨缺损1940临床用于颅骨修补 5聚合反应四分期PMMAPMMA骨水泥的理化特性骨水泥的理化特性湿砂期流动性好，气味大粘丝期流动性减弱，可拉丝面团期流动性差，产热显著固化期固态填充物6容积充填（Bulk Bulk FillingFilling）PMMAPMMA固定假体的基本原理固定假体的基本原理微交锁固定（Microinterlock）7手工搅拌高粘度骨水泥面团
3、期应用指压填塞铸造股骨柄假体（内缘有锐角）PMMAPMMA骨水泥技术第一代骨水泥技术第一代WH HarrisWH Harris70年代以前8低粘度骨水泥手工搅拌加压脉冲冲洗髓腔骨水泥枪髓腔栓锻造假体，高级合金，内缘光整PMMAPMMA骨水泥技术第二代骨水泥技术第二代William Harris 19757090年代9PMMAPMMA骨水泥技术第三代骨水泥技术第三代低粘度骨水泥，更佳流动性真空离心搅拌骨水泥枪加压注入假体柄中置技术骨水泥预涂Bill Harris 198290年代以后10PMMAPMMA骨水泥技术临床疗效改进骨水泥技术临床疗效改进第一代技术：10年失败率在5-29.9 15.32
4、0年翻修率3-16，放射学松动率7-36第二代技术：9-18年翻修率0-5%，放射学松动率1.3- 6第三代技术：中期510年结果低于1-7.6%-VJ.Rasquinha and CS.Ranawat 2004,419: 115-12311粘 度 ViscosityViscosity现代骨水泥技术低粘度现代骨水泥技术低粘度低粘度骨水泥：较长的湿砂和粘丝期，面团期短低粘度骨水泥：较长的湿砂和粘丝期，面团期短高粘度骨水泥：较短的湿砂和粘丝期，面团期长高粘度骨水泥：较短的湿砂和粘丝期，面团期长低粘度骨水泥获得高强度的内交锁低粘度骨水泥获得高强度的内交锁高粘度高粘度低粘度低粘度12降低骨水泥空隙率降
5、低骨水泥空隙率 减少骨水泥裂隙的产生和发展减少骨水泥裂隙的产生和发展减少单体的挥发和医务人员的接触减少单体的挥发和医务人员的接触现代骨水泥技术真空离心搅拌现代骨水泥技术真空离心搅拌手工搅拌手工搅拌真空搅拌真空搅拌真空离心搅拌真空离心搅拌13全面增加骨水泥壳的强度全面增加骨水泥壳的强度 （抗张、抗弯和抗疲劳强度）（抗张、抗弯和抗疲劳强度） 增加骨水泥假体的寿命增加骨水泥假体的寿命现代骨水泥技术真空离心搅拌现代骨水泥技术真空离心搅拌骨水泥壳疲劳裂隙增加抗疲劳强度14现代骨水泥技术髓腔准备现代骨水泥技术髓腔准备扩髓锉髓腔刷洗冲洗15现代骨水泥技术髓腔准备现代骨水泥技术髓腔准备干燥髓腔干燥髓腔骨床骨床
6、16现代骨水泥技术髓腔栓现代骨水泥技术髓腔栓u 获得近端良好的充填u 加压获得内交锁u 阻止骨水泥渗入远端，减少骨水泥相关并发症u 阻止远端血液空气进入准备区，提高骨水泥质量髓腔栓17目标：获得高压形成良好的内交锁现代骨水泥技术骨水泥枪加压注入现代骨水泥技术骨水泥枪加压注入加压18现代骨水泥技术柄中置技术现代骨水泥技术柄中置技术骨水泥壳厚度平均在23mm 以上有助于提高骨水泥寿命假体柄中置技术将有助于假体柄中置技术将有助于实现骨水泥壳的均匀分布实现骨水泥壳的均匀分布19现代骨水泥技术远端中置现代骨水泥技术远端中置柄中置不佳造成柄中置不佳造成8 8，9 9，1212区骨水泥厚度区骨水泥厚度不足不
7、足三翼中置器三翼中置器无中置器直接无中置器直接假体骨接触假体骨接触“远端中置是避免12区骨水泥厚度不佳的重要技术”- SJ Breusch, J Arthroplasty, 2001 20远端中置对改善假体近端骨水泥厚度帮助有限远端中置对改善假体近端骨水泥厚度帮助有限并发症：并发症： 中置器的折断中置器的折断 中置器易造成假体远端周围骨水泥空泡中置器易造成假体远端周围骨水泥空泡 中置器和假体直接分离中置器和假体直接分离（post-in-holepost-in-hole）现代骨水泥技术远端中置现代骨水泥技术远端中置21现代骨水泥技术髋臼侧技术现代骨水泥技术髋臼侧技术骨水泥应骨水泥应用技术用技术骨
8、床准骨床准备备髋臼植入髋臼植入技术技术骨水泥型髋臼假体的生存率和三方面的手术相关因素有显著性联系Flivik，200522髋臼侧血液循环对骨水泥渗入有影响现代骨水泥技术髋臼骨床准备现代骨水泥技术髋臼骨床准备无血液循环血液循环髋臼侧血液循环如果能成髋臼侧血液循环如果能成功被抑制，可以增加功被抑制，可以增加5050的骨水泥渗透深度的骨水泥渗透深度止血药物在植入前应用23现代骨水泥技术髋臼骨床准备现代骨水泥技术髋臼骨床准备骨床锚定孔技术方向：垂直于骨床数量：58个直径5-6mm，深度10mm24现代骨水泥技术髋臼骨床准备现代骨水泥技术髋臼骨床准备A保留软骨下骨B保留软骨下骨并锚定孔C去除软骨下骨AB
9、C25ALBCALBC较全身抗生素的优势较全身抗生素的优势 骨关节局部药物浓度高骨关节局部药物浓度高 血药浓度较低血药浓度较低ALBCALBC缺陷缺陷 药物释放率较低，不能有效预防菌膜形成药物释放率较低，不能有效预防菌膜形成 易致耐药菌及菌膜出现易致耐药菌及菌膜出现 临床长期随访对其防治感染的疗效的报道仍有一定的临床长期随访对其防治感染的疗效的报道仍有一定的争议争议抗生素骨水泥抗生素骨水泥26适合应用的药物选择要求适合应用的药物选择要求1 1）耐高温热聚合反应，不发生热变性）耐高温热聚合反应，不发生热变性2 2）水溶性、稳定性兼顾，在周围组织）水溶性、稳定性兼顾，在周围组织液内高浓度，又不因接
10、触血液、脓液内高浓度，又不因接触血液、脓液以及纤维素而失活液以及纤维素而失活3 3）变态反应率低，无其他毒副作用）变态反应率低，无其他毒副作用4 4）对感染谱内菌株有敏感抗菌性能）对感染谱内菌株有敏感抗菌性能 抗生素骨水泥抗生素骨水泥目前临床选用过的抗生素庆大霉素、万古霉素、克林霉素、头孢噻吩、头孢呋辛、妥布霉素、苯唑西林、复方新喏明等27低剂量抗生素（低剂量抗生素（FDAFDA）浓度低于浓度低于1 1：4040抗生素骨水泥应用指南抗生素骨水泥应用指南预防性使用预防性使用低剂量低剂量（0.5-10.5-1：4040）翻修髋翻修髋/ /膝膝初次高危患者初次高危患者感染后遗症感染后遗症ASAS类风
11、关类风关二期翻修固定二期翻修固定治疗性使用治疗性使用SpacerSpacer感染髋感染髋3.63.6g/40gg/40g高浓高浓度骨水泥度骨水泥1-21-2g/40gg/40g高浓高浓度骨水泥度骨水泥Jiranek JBJS 2006，88A28非骨水泥型假体非骨水泥型假体Cementless FixationCementless Fixation长期随访结果令长期随访结果令人满意人满意年轻要求高年轻要求高术后需保护行负术后需保护行负重重6 6周周压配固定压配固定生物愈合固定生物愈合固定 HAHA 表面多孔表面多孔29固定方式选择股骨侧固定方式选择股骨侧骨床：皮质骨指数股骨近端开口指数30骨水
12、泥和非骨水泥髋臼均骨水泥和非骨水泥髋臼均有非常好的临床随访结果有非常好的临床随访结果考虑翻修和骨量情况，非考虑翻修和骨量情况，非骨水泥型髋臼存在优势骨水泥型髋臼存在优势固定方式选择髋臼侧固定方式选择髋臼侧31最常用的头臼界面最常用的头臼界面聚乙烯磨损引起微粒病聚乙烯磨损引起微粒病是无菌性失败的主要原是无菌性失败的主要原因因关节界面金属对聚乙烯关节界面金属对聚乙烯32关节界面金属对聚乙烯关节界面金属对聚乙烯聚乙烯磨损导致骨溶解33影响聚乙烯磨损的因素影响聚乙烯磨损的因素体重、性别体重、性别年龄和活动能力年龄和活动能力假体选择（头大小等）假体选择（头大小等）消毒方式（隔绝氧气）等消毒方式（隔绝氧气
13、）等关节界面金属对聚乙烯关节界面金属对聚乙烯高交联高交联聚乙烯降低Poly磨损34应用目的应用目的认为可以降低聚乙烯磨损认为可以降低聚乙烯磨损临床没有取得广泛共识临床没有取得广泛共识ClarkeClarke（20012001）降低金属聚乙烯）降低金属聚乙烯5050的磨损的磨损MartellMartell（20032003）磨损同金属聚乙烯）磨损同金属聚乙烯陶瓷高交联聚乙烯反而可以破陶瓷高交联聚乙烯反而可以破坏高交联的特性坏高交联的特性关节界面陶瓷对聚乙烯关节界面陶瓷对聚乙烯CA.CatesCurrent Opinion in Orthopaedics 2005, 16:212435Wiles1
14、938Wiles1938年最先应用年最先应用McKee1950McKee1950年改进了理念但临床年改进了理念但临床上出现高松动率，导致了上出现高松动率，导致了3030余余年的临床放弃使用年的临床放弃使用近十年临床中长期良好成功率近十年临床中长期良好成功率的报道的报道关节界面金属对金属关节界面金属对金属临床重新获得认可和应用36临床技术改进临床技术改进界面高抛光界面高抛光高球形股骨头高球形股骨头大直径大直径低低Clearence Clearence 流体薄膜间隙流体薄膜间隙适合表面置换适合表面置换关节界面金属对金属关节界面金属对金属金属微粒骨溶解反应低于聚乙烯年轻患者长期应用可能尚无金属微粒导
15、致癌症、过敏、中毒等37材料：氧化铝、氧化锆材料：氧化铝、氧化锆 氮化硅、碳化硅氮化硅、碳化硅 等等Boutin(1970)Boutin(1970)最先采用氧最先采用氧化铝对氧化铝界面化铝对氧化铝界面19831983年应用金属年应用金属shellshell的的陶瓷内衬陶瓷内衬三明治结构三明治结构关节界面陶瓷对陶瓷关节界面陶瓷对陶瓷38氧化铝对氧化铝氧化铝对氧化铝氧化锆对氧化锆氧化锆对氧化锆粘着磨损，高磨损和失败粘着磨损，高磨损和失败氧化铝对氧化锆氧化铝对氧化锆（研究阶段）（研究阶段）材料仍不断改进材料仍不断改进关节界面陶瓷对陶瓷关节界面陶瓷对陶瓷晶粒尺寸晶粒尺寸39优势低磨损率低磨损率表面光滑
16、抗滑痕表面光滑抗滑痕亲水性能，润滑更佳亲水性能，润滑更佳磨损微粒低溶骨性能磨损微粒低溶骨性能关节界面陶瓷对陶瓷关节界面陶瓷对陶瓷40存在的问题存在的问题氧化铝股骨头直径氧化铝股骨头直径2828mmmm以上，选择度有限以上，选择度有限磨损同样存在磨损同样存在微分离，撞击和内衬破微分离，撞击和内衬破裂裂手术要求高，外展角手术要求高，外展角关节界面陶瓷对陶瓷关节界面陶瓷对陶瓷41第一代技术第一代技术1973-19831973-1983金属对聚乙烯，骨水泥金属对聚乙烯，骨水泥偏心偏心shellshell斜面股骨头斜面股骨头第二代技术第二代技术1983-19931983-1993非骨水泥非骨水泥（ZimmerZimmer）杂合固定杂合固定+ +CoCr/PE (Depuy)CoCr/PE (Depuy)杂合固定氧化铝杂合固定氧化铝/ /PEPE表面置换表面置换Resurfacing ArthroplastyResurfacing Arthroplasty42现代表面置换理念金属对金属界面金属对金属界面保留髋臼和股骨骨量保留髋臼和股骨骨量生物力学接近生理生物力学接近生理髋臼生物固定股骨水泥固定髋臼
