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1、NO:食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 社会信用
2、代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在哥打宓本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职
3、或兼职的食品安全负责人。食品经喧许可证申请表经营者名称社会信用代伯（身份证号码）住所省（区沛）_市（区/州/盟）_县（区）_乡（镇/街道）_村（路/弄）_门牌号码经营场所省（区沛）_市（区/州/盟）_县（区）_乡（镇/街道）_村（路/弄）_门牌号码仓库地址（如有）省（区/市）_市（区/州/盟）_县（区）_乡（镇/街道）_村（路/弄）_门牌号码主体业态匚食品销售经营者O饮服务经营者O位食堂备注：1. 是否含网络经营：匚是，匚否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口5。2. 中央厨房：匚有，匚北。3. 集体用餐配送单位：匚是，匚否。4. 利用自
4、动售货设备从事食品销售：匚是，否。5. 如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：匚是，匚否。经营项目1. 匚预包装食品销售5包装食品（含冷藏冷冻食品）销售5包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 匚散装食品销售匚散装食品（含冷藏冷冻食品）销售匚散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 匚特殊食品销售O健食品销售匚特殊医学用途配方食品销售:幼儿配方乳粉销售匚其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 匚热食类食品制售匚冷食类食品制售口生食类食品制售匚糕点类食品制售#制饮品制售其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：匚是，匚否。如申请自制
5、饮品制售，是否含自酿洒制售：匚是，否。申请副本数（份）有效期（年）经济性质匚企业O体工商户匚农民专业合作社匚其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此广生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日1. 附申报资料资料名称食品经营许可证申请书；营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；食品安全白查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；2
6、. 利用白动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交白动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；在餐饮服务中提供白酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；3. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品安全设施:序号名称数量位置备注1冷藏、冷冻设备匚|厨房口餐厅2消毒柜口厨房口餐厅3密闭保洁柜匚|厨房口餐厅4三连池+水池（）个口厨房口餐厅5机械排
7、风匚|厨房匚|餐厅6瓷砖匚|厨房口餐厅7地漏口厨房口餐厅8垃圾桶匚|厨房匚|餐厅9更衣室10专问（凉菜备餐裱花）11紫外线灯（专问）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人或业主）（签字）：委托代理人（签字）：法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管
8、理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明）并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生
9、、生产、流通或者餐饮皿务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、口同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章:年月曰备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。同意”或不同意”，并在项打M第5项按授权2、委托事项及权限，由委托人选择内容自行填写。（委托代理人身份证明复印件粘贴处）
