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1、第十二章第十二章 分娩期并发症分娩期并发症Pregnancy Complications第一节第一节 子宫破裂子宫破裂 Rupture of Uterus第十二章第十二章第十二章第十二章分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 3 子宫破裂是指在子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期分娩期或妊娠晚期子宫子宫体部体部或子宫或子宫下段下段 发生破裂。发生破裂。 未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡 是产科的严重并发症是产科的严重并发症 国外报道其发生率为国外报道其发生率为5 580/1080/10万万4病病 因因梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因梗阻性难产是子宫破裂最常见的原
2、因骨盆、软产道、胎儿、胎位异常骨盆、软产道、胎儿、胎位异常 子宫下段过分伸展子宫下段过分伸展子宫因素子宫因素 子宫畸形，剖宫产、子宫肌瘤子宫畸形，剖宫产、子宫肌瘤 瘢痕破裂瘢痕破裂子宫收缩药物使用不当子宫收缩药物使用不当 过量缩宫素、前列腺素栓剂过量缩宫素、前列腺素栓剂 子宫收缩过强子宫收缩过强产科手术损伤及外伤产科手术损伤及外伤 产钳术、毁胎术、穿颅术、强行剥离植入性胎盘等产钳术、毁胎术、穿颅术、强行剥离植入性胎盘等5分类与阶段分类与阶段按原因分按原因分自然破裂自然破裂及及创伤性破裂创伤性破裂按部位分按部位分子宫体部破裂子宫体部破裂和和下段破裂下段破裂按时间分按时间分妊娠期破裂妊娠期破裂和和
3、分娩期破裂分娩期破裂按程度分按程度分完全性完全性和和不完全性破裂不完全性破裂分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段6（一）（一）先兆子宫破裂先兆子宫破裂 产妇产程延长，宫缩强，呈强直性收缩，先露产妇产程延长，宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，排尿困难。检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫上下段间出现的此即子宫上下段间出现的“病理性缩复环病理性缩复环”，随每，随每次阵缩缩复环可次阵缩缩复环可逐渐上升逐渐上升至脐以上，上升越高，表至
4、脐以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，示下段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛压痛明显。由于过强的宫缩致明显。由于过强的宫缩致胎儿缺氧胎儿缺氧，胎动频繁，胎，胎动频繁，胎心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见血尿血尿。 子宫病理性缩复环形成子宫病理性缩复环形成,下腹部压痛下腹部压痛,胎心率胎心率改变及血尿出现改变及血尿出现是四大主要表现是四大主要表现临临 床床 表表 现现7（二）（二）子宫破裂子宫破裂 先兆破裂，如未及时处理，即可造成子先兆破裂，如未及时处理，即可
5、造成子宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不完全宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。破裂两种类型。1不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂 子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带腔内。如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。起严重腹膜外出血和休克。8腹部检查：腹部检查： 子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一
6、侧触及可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿逐渐增大的血肿。如出血不止，。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。9 2完全破裂完全破裂 子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔。发生部或全部被挤入腹腔。发生破裂时破裂时，产妇突，产妇突感腹部一阵感腹部一阵撕裂样剧痛撕裂样剧痛，然后，然后阵缩停止，腹阵缩停止，腹痛暂减轻痛暂减轻。随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，。随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼痛出现持续性全腹疼痛及产妇面色苍白、出冷及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等汗、呼吸浅表、
7、脉细数、血压下降等休克症休克症状状体征，阴道有少量流血。体征，阴道有少量流血。10腹部检查：腹部检查： 全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。可叩出移动性浊音。阴道检查：阴道检查：可发现胎先露上升，可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。宫腔内扪及破裂口。11处处 理理1、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂 立即抑制子宫收缩：立即抑制子宫
8、收缩：肌注哌替啶或静脉全身麻醉肌注哌替啶或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术。立即行剖宫产术。2、子宫破裂、子宫破裂：输液输血、吸氧和抢救休克的同时，尽快手术输液输血、吸氧和抢救休克的同时，尽快手术 手术治疗：手术治疗：修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术 广谱抗生素控制感染；广谱抗生素控制感染； 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后 方可转送。方可转送。12预预 防防做好计划生育工作做好计划生育工作做好围生期保健工作做好围生期保健工作 提高产科诊治质量提高产科诊治质量 正确处理产程正确处理产程
9、严格掌握严格掌握缩宫剂、手术助产、剖宫产缩宫剂、手术助产、剖宫产指征。指征。 第二节第二节 产后出血产后出血 Postpartum Hemorrhage第十二章第十二章第十二章第十二章分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 14 产后出血产后出血指指胎儿娩出胎儿娩出后后24小时内小时内失血量超过失血量超过500ml。为分娩期严重并发症；为分娩期严重并发症； 居我国产妇死亡原因首位居我国产妇死亡原因首位； 发病率占分娩总数的发病率占分娩总数的23； 因估计失血量偏少，实际发病率更高。因估计失血量偏少，实际发病率更高。15 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 胎盘因素胎盘因素 软产道裂伤软产道裂伤
10、 凝血功能障碍凝血功能障碍一、病因一、病因161、子宫收缩乏力（最常见）、子宫收缩乏力（最常见） 全身性因素：全身性因素： 产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂； 产程过长或难产，产妇体力衰竭；产程过长或难产，产妇体力衰竭；局部因素：局部因素： 子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；宫肌纤维过度伸展； 子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；影响子宫肌正常收缩； 子宫肌水肿及渗血
11、，如妊娠高血压、严重贫血、子宫胎盘子宫肌水肿及渗血，如妊娠高血压、严重贫血、子宫胎盘卒中卒中; 前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等。前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等。17 胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入（不完全型）2、胎盘因素：、胎盘因素：胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留。胎盘植入、胎盘胎膜残留。18 3、软产道损伤、软产道损伤 软产道自身因素：软产道自身因素：组织弹性差；组织弹性差； 胎儿因素：胎儿因素：巨大儿分娩；巨大儿分娩； 阴道
12、手术助产：阴道手术助产：产钳助产、臀牵引术等；产钳助产、臀牵引术等； 裂伤：裂伤：会阴、子宫、阴道；会阴、子宫、阴道； 产力：产力：急产以及没正确应用宫缩剂。急产以及没正确应用宫缩剂。194、凝血功能障碍、凝血功能障碍(coagulation defects)所有上述情况加重；所有上述情况加重；产科合并症：产科合并症：如原发性血小板减少、再生障碍性如原发性血小板减少、再生障碍性贫血等，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血贫血等，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血；窦大量出血； 产科并发症：产科并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等可引起弥散性血管
13、内凝血子痫前期等可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致而导致子宫大量出血。子宫大量出血。20二、临床表现二、临床表现阴道多量流血阴道多量流血 根据流血的时间、量、特根据流血的时间、量、特点、子宫收缩情况和胎儿、点、子宫收缩情况和胎儿、胎盘娩出之间的关系等判胎盘娩出之间的关系等判断出原因。断出原因。失血性休克失血性休克21称重法测量失血量称重法测量失血量三、诊三、诊 断断关键是测量出血量和判断出血原因。关键是测量出血量和判断出血原因。1、估计失血量、估计失血量22容积法测量失血量容积法测量失血量估计失血量估计失血量23还包括：还包括：面积法：面积法：每每1cm2血湿面积约等于血湿面积约等于1ml
14、血液；血液；休克指数：休克指数：脉率脉率/收缩压收缩压 指数指数= 1，失血量为，失血量为10%30%，约，约5001000ml； 指数，失血量为指数，失血量为30%50%，约，约15002500ml； 指数指数= 2，失血量为，失血量为50%70%，约，约25003500ml；估计失血量估计失血量242、产后出血原因的诊断、产后出血原因的诊断子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：产程长，产程长，宫底高，轮廓不清，软。宫底高，轮廓不清，软。血能凝固，暗红色，间歇性，胎盘娩出前或后。血能凝固，暗红色，间歇性，胎盘娩出前或后。按摩后出血减少。按摩后出血减少。胎盘因素：胎盘因素：胎盘娩出前大量出血：胎盘娩出前
15、大量出血： 胎盘未能娩出而出血量多，徒手取出胎盘后，胎盘未能娩出而出血量多，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。出血停止者为胎盘滞留出血。 如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。 如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。粘连。 如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。确诊须行病检。25软产道裂伤：软产道裂伤： 胎儿娩出后持续流血胎儿娩出后持续流血, , 血液能自凝，血色鲜红
16、。血液能自凝，血色鲜红。 检查产道可发现损伤部检查产道可发现损伤部位。位。会阴阴道撕裂伤分度会阴阴道撕裂伤分度:会阴皮肤及阴道入口粘膜会阴皮肤及阴道入口粘膜 裂伤达会阴体筋膜及肌层裂伤达会阴体筋膜及肌层,累及阴累及阴道后壁粘膜道后壁粘膜,可致后壁两侧沟向上可致后壁两侧沟向上. 肛门外括约肌撕裂、直肠阴道膈肛门外括约肌撕裂、直肠阴道膈 直肠壁及粘膜撕裂直肠壁及粘膜撕裂26凝血功能障碍凝血功能障碍 孕妇产前即有出血倾向。产后出血呈持续性，孕妇产前即有出血倾向。产后出血呈持续性，出血不凝。出血不凝。27四、处理四、处理处理原则：处理原则：针对出血原因，迅速止血；针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染。预防感染。281.止血（1）子宫收缩乏力）子宫收缩乏力 1 1）按摩子宫）按摩子宫 2 2）宫缩剂的应用）宫缩剂的应用 3 3）宫腔纱布条填塞法）宫腔纱布条填塞法 4 4）结扎子宫动脉或髂内动脉）结扎子宫动脉或髂内动脉 5 5）髂内动脉或子宫动脉栓塞）髂内动脉或子宫动脉栓塞 6 6）子宫切除）子宫切除29按摩子宫按摩子宫腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫
