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1、低分子肝素在产科相关疾病中的应用低分子肝素在产科相关疾病中的应用南方医科大学南方医院妇产科南方医科大学南方医院妇产科王志坚王志坚 教授教授主要内容：主要内容：、抗凝治疗的适应症、抗凝治疗的适应症、抗凝治疗药物的种类、抗凝治疗药物的种类、抗凝治疗的监测、抗凝治疗的监测、妊娠期和产褥期抗凝治疗的安全性、妊娠期和产褥期抗凝治疗的安全性、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用产科抗凝治疗产科抗凝治疗2正常妊娠妇女血液循环正常妊娠妇女血液循环凝血因子凝血因子、血小板无血小板无变化变化凝血因子凝血因子、轻度缩、轻度缩短短纤维蛋白纤维蛋白原增加原增加红细胞沉红细胞沉降率增快降率增快纤
2、维蛋白纤维蛋白溶解时间溶解时间明显延长明显延长血液处于高凝状态，具血栓形成倾向血液处于高凝状态，具血栓形成倾向妊娠期血液高凝生理性因素妊娠期血液高凝生理性因素3妊娠期血液高凝病理性因素妊娠期血液高凝病理性因素因子因子（）突变（）突变凝血酶原突变凝血酶原突变遗传性抗凝血酶缺乏症遗传性抗凝血酶缺乏症遗传性蛋白或缺乏症遗传性蛋白或缺乏症异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症病理性：高血压、糖尿病、肾病病理性：高血压、糖尿病、肾病产科高危：子痫前期、子痫、妊产科高危：子痫前期、子痫、妊娠剧吐、羊水过少、娠剧吐、羊水过少、免疫性：抗磷脂综合征、免疫性：抗磷脂综合征、医源
3、性：、等医源性：、等遗传性因素遗传性因素获得性因素获得性因素 。产科高凝可能引起产科高凝可能引起2022/5/12产科领域的抗凝治疗应用越来产科领域的抗凝治疗应用越来越受到重视越受到重视. .产科抗凝治疗已受到重视产科抗凝治疗已受到重视年美国妇产科学会将抗凝治疗作年美国妇产科学会将抗凝治疗作为重点提出为重点提出我国我国“十五十五”攻关课题之一就是攻关课题之一就是抗凝治疗在妊娠期高血压疾病的抗凝治疗在妊娠期高血压疾病的前瞻性、对照性研究。前瞻性、对照性研究。6一、产科抗凝治疗的适应症一、产科抗凝治疗的适应症1 1、遗传性血栓形成高危因素者（、遗传性血栓形成高危因素者（血浆血浆C C蛋蛋白白S S
4、蛋白及抗凝血酶蛋白及抗凝血酶蛋白缺乏、蛋白缺乏、FVLFVL变异等变异等) )2 2、有血栓栓塞病史者、有血栓栓塞病史者3 3、妊娠合并心脏病患者、妊娠合并心脏病患者( (如心脏换瓣术后、如心脏换瓣术后、风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心房颤动者等风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心房颤动者等) )非产科类非产科类7抗凝治疗的适应症抗凝治疗的适应症1 1、产科合并症或并发症、产科合并症或并发症：（如妊娠期高血压疾病、：（如妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫肌瘤红色变性、妊娠期胎盘功能低下、妊娠合并子宫肌瘤红色变性、妊娠期胎盘功能低下、FGRFGR、ICPICP、妊娠期脂肪肝、妊娠合并、妊娠期脂肪肝、妊娠合并SL
5、ESLE等）等）2 2、不良妊娠史、凝血检查异常者、不良妊娠史、凝血检查异常者3 3、剖宫产术后静脉栓塞症者、剖宫产术后静脉栓塞症者4 4、产科、产科DICDIC抢救抢救（如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎）（如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎）5 5、其他：如、其他：如OHSSOHSS等等产科类产科类8（二）肝素（二）肝素分子量分子量 认证认证抗凝机制抗凝机制优缺点优缺点普通肝素（普通肝素（ ，），）类药类药对凝血酶和凝血活对凝血酶和凝血活性因子有抑制作用性因子有抑制作用缺：缺：剂量较难掌握，剂量较难掌握，过量可引起自发性出过量可引起自发性出血；血；长期应用可发长期应用可发生骨质疏松和脱发皮生骨质疏
6、松和脱发皮疹、药热等疹、药热等低分子肝素低分子肝素 （ ，），） 类药类药通过戊糖序列与抗通过戊糖序列与抗凝血酶结合，激活凝血酶结合，激活抗凝血酶而产生抗抗凝血酶而产生抗凝作用凝作用优：优：不通过胎盘，不通过胎盘，目前没有胎儿致畸和目前没有胎儿致畸和出血风险的证据出血风险的证据无无需药物监测，半衰期需药物监测，半衰期长，无出血副反应，长，无出血副反应，口服易吸收等口服易吸收等第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议()()妊娠期，妊娠期，推荐而非预防和治疗推荐而非预防和治疗9妊娠期常用抗凝剂的特点对比妊娠期常用抗凝剂的特点对比 ， ，：10肝
7、素治疗的监测肝素治疗的监测 肝素：肝素： （主要反映内源性凝血途径）。为（主要反映内源性凝血途径）。为正常值的倍；凝血酶原活动度（）在之间；正常值的倍；凝血酶原活动度（）在之间；：应使二聚体（）水平维持于：应使二聚体（）水平维持于 之间，当低于之间，当低于即停药；即停药；监测内容：监测内容：11抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测最初治疗阶段（每日或隔日监测次）最初治疗阶段（每日或隔日监测次）规律治疗阶段（每周监测次）规律治疗阶段（每周监测次）稳定维持阶段（每周监测次）稳定维持阶段（每周监测次）监测最长间歇（每月监测次）监测最长间歇（每月监测次）监测周期监测周期12肝素抗凝治疗的监测肝素抗凝治疗的监测
8、超过正常值的倍或超过正常值的倍或 抗凝过度抗凝过度注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血如有出血征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。注意注意! !13肝素并发症肝素并发症14症状常于应用肝素后出现，迟发性血小板减少是其首要表现，局部症状常于应用肝素后出现，迟发性血小板减少是其首要表现，局部皮损表现为痛性红斑或皮肤坏死，严重者将并发急性全身性反应。皮损表现为痛性红斑或皮肤坏死，严重者将并发急性全身性反应。
9、在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施，若在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施，若）单单一一病病史史（不不伴伴家家族族史史或或易易栓栓症）症）易栓症无史易栓症无史内科合并症内科合并症(如如：心心肺肺疾疾病病、肿肿瘤瘤、炎炎症症性性疾疾病病、肾肾病病综综合合症症、镰镰状状细细胞胞性贫血、吸毒者性贫血、吸毒者)外科手术外科手术(如：阑尾切除术如：阑尾切除术)岁岁肥胖（肥胖（）产次产次吸烟吸烟总静脉曲张总静脉曲张当前的系统性感染当前的系统性感染制制动动(如如：截截瘫瘫、耻耻骨骨联联合合功功能能障碍）障碍）长途旅行长途旅行子痫前期子痫前期脱水剧吐脱水剧吐多胎妊娠或者辅助生
10、殖治疗多胎妊娠或者辅助生殖治疗个危险因素个危险因素住院患者，住院患者，个危险因素个危险因素中危中危考虑产前预防性应用考虑产前预防性应用寻找可信任的妊娠期血栓专家团寻找可信任的妊娠期血栓专家团队的建议队的建议高危高危需要产前预防性应用需要产前预防性应用求助于可信任的妊娠期血栓专家求助于可信任的妊娠期血栓专家团队的建议团队的建议( )在预约就诊时评估，如果入院则重新评估在预约就诊时评估，如果入院则重新评估既往史需要产前的患者既往史需要产前的患者急诊剖宫产急诊剖宫产无症状的易栓症（遗传性或获得性）无症状的易栓症（遗传性或获得性）住院时间延长住院时间延长合并症合并症(如如：心心肺肺疾疾病病、肿肿瘤瘤、
11、炎炎症症性性疾疾病病、肾肾病病综综合合症症、镰镰状状细细胞胞性性贫贫血血、吸毒者吸毒者)岁岁肥胖（肥胖（）产次产次吸烟吸烟选择性剖宫产选择性剖宫产产褥期的任何外科手术产褥期的任何外科手术总静脉曲张总静脉曲张当前的系统性感染当前的系统性感染制动制动(如：截瘫、耻骨联合功能障碍）如：截瘫、耻骨联合功能障碍）长途旅行长途旅行子痫前期子痫前期中位产钳术中位产钳术滞产（滞产（小时）小时）产后出血或输血产后出血或输血个危险因素个危险因素中危中危产后至少天预防性产后至少天预防性注意：如危险因素持续存在或注意：如危险因素持续存在或个，考虑延长的血栓预防治疗。个，考虑延长的血栓预防治疗。高危高危产后至少周预防性
12、产后至少周预防性产科血栓预防产后评估和管产科血栓预防产后评估和管理理( )在产房评估在产房评估遗传性血液高凝妊娠女性的预防遗传性血液高凝妊娠女性的预防或凝血酶突变，有家族史，无个人史，产前和产后均需使用预防剂或凝血酶突变，有家族史，无个人史，产前和产后均需使用预防剂量或中等剂量，目标量或中等剂量，目标 （级）（级）或凝血酶突变，无家族史和个人史，产前临床警惕，产后采用预防或凝血酶突变，无家族史和个人史，产前临床警惕，产后采用预防剂量或中等剂量治疗，目标剂量或中等剂量治疗，目标 （级）（级）有其他血栓形成倾向，有家族史，无个人史，产前临床警惕，产后有其他血栓形成倾向，有家族史，无个人史，产前临床
13、警惕，产后用预防剂量或者中等剂量；非蛋白或缺乏者，采用肝素治疗，目标用预防剂量或者中等剂量；非蛋白或缺乏者，采用肝素治疗，目标( (级）级）有其他血栓形成倾向，无个人和家族史，推荐产前及产后的临床警有其他血栓形成倾向，无个人和家族史，推荐产前及产后的临床警惕而非药物预防（级）惕而非药物预防（级）2022/5/12低分子肝素的低分子肝素的剂量分量分类预防性：达肝素皮下注射；亭扎肝素皮下注射；依诺肝素预防性：达肝素皮下注射；亭扎肝素皮下注射；依诺肝素皮下注射（不同体重，剂量需做调整）皮下注射（不同体重，剂量需做调整）中等剂量：例如：达肝素皮下注射或依诺肝素皮下注射。中等剂量：例如：达肝素皮下注射或
14、依诺肝素皮下注射。调整剂量：根据体重调整，给予全剂量，日或日（例如：调整剂量：根据体重调整，给予全剂量，日或日（例如：达肝素或亭扎肝素达肝素或亭扎肝素 日，或达肝素日，或达肝素 日或依诺肝素日或依诺肝素 日）日）体重依诺肝素（克赛）达肝素钠（法安明）亭扎肝素 ()，*，*，*，*，*，* * * *高预防剂量（体重），中等剂量，治疗剂量（调整剂量）产前；产后产后 或 （产前和产后） 推荐的的静脉血栓预防和治疗剂量：推荐的的静脉血栓预防和治疗剂量：. ( ). .注：* 可平分为两次剂量。妊娠期血栓治疗妊娠期血栓治疗、血栓急性期治疗、血栓急性期治疗（）制动：患肢抬高，避免活动，防止血栓脱落。（）
15、制动：患肢抬高，避免活动，防止血栓脱落。周后炎症消退可下床活动。周后炎症消退可下床活动。（）抗凝：（）抗凝：是的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶是的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和血管再通。和血管再通。但单纯抗凝不能有效消除血栓、降低血栓后综合症但单纯抗凝不能有效消除血栓、降低血栓后综合症（：下肢肿胀、疼痛，色素沉着、湿疹、静脉曲（：下肢肿胀、疼痛，色素沉着、湿疹、静脉曲张、严重者足靴区脂性硬皮病和溃疡。发生率）。张、严重者足靴区脂性硬皮病和溃疡。发生率）。妊娠期证实的急性治疗妊娠期证实的急性治疗: :推荐调整剂量的皮下注射而非（级）推荐调整剂量的皮下注射而非（级）推荐产前用
16、而非（级）推荐产前用而非（级）推荐抗凝治疗至少须持续到产后周（总的疗程最短需要推荐抗凝治疗至少须持续到产后周（总的疗程最短需要个月）优于短期抗凝（级）个月）优于短期抗凝（级）接受剂量调整的治疗者，若准备分娩，推荐停用至少后接受剂量调整的治疗者，若准备分娩，推荐停用至少后进行引产术或剖宫产术（或椎管内麻醉），而非继续使进行引产术或剖宫产术（或椎管内麻醉），而非继续使用直至分娩（级）用直至分娩（级）建议建议()()溶栓治疗溶栓治疗 ) )溶栓药物：溶栓药物： 尿激酶尿激酶: :最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少，常见过敏反应少，常见的不良反应是出血；的不良反应是出血； 重组链激酶重组链激酶: :溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。高。 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂: :溶栓效果好，出血发生率低，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。可重复使用。 ) )溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原溶
