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1、第三章第三章 中国的医疗保险制度中国的医疗保险制度本章内容：本章内容：一、城镇职工基本医疗保险一、城镇职工基本医疗保险二、城镇居民医疗保险二、城镇居民医疗保险三、新型农村合作医疗三、新型农村合作医疗1ppt精选版精选版一城镇职工基本医疗保险一城镇职工基本医疗保险本节内容：本节内容：1.1.医疗保险基本理论和制度概况医疗保险基本理论和制度概况2.2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容城镇职工基本医疗保险制度具体内容3.3.补充医疗保险补充医疗保险2ppt精选版精选版几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围我国医疗保障体系采取我国医疗保障体
2、系采取3+13+1医保结构医保结构起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销共付比例共付比例: :起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围1.11.1医疗保险基本
3、理论医疗保险基本理论3ppt精选版精选版我国医疗保障体系采取我国医疗保障体系采取3+13+1医保结构医保结构 “ “3” 3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险保险和新型农村合作医疗保险“1”1”指城镇和农村医疗救助系统指城镇和农村医疗救助系统1.2 1.2 我国医疗保险制度概况我国医疗保险制度概况4ppt精选版精选版“三纵三横三纵三横”的医疗保障体系的医疗保障体系公务员公务员医疗补助医疗补助商业健商业健康保险康保险企业补充企业补充医疗保险医疗保险特殊人群特殊人群医疗保障医疗保障城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新
4、型农村合作医疗城乡社会医疗救助城乡社会医疗救助补充保障 保障主体 托底保障 5ppt精选版精选版背景介绍背景介绍基本原则基本原则参保对象参保对象基金筹集和管理基金筹集和管理医保待遇医保待遇医疗服务管理医疗服务管理1.2 1.2 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险6ppt精选版精选版19981998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度年之前实行公费医疗和劳保医疗制度劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇享受劳保医疗补助待遇公费医疗
5、，即指对政府机关及下属事业单位、社会团公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费企业的负担过重企业的负担过重是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合不符合1.2.1 1.2.1 背景介绍背景介绍7ppt精选版精选版为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需为了降低医疗费用、减轻企
6、业负担及适应市场经济的需要，从要，从8080年代开始探索医疗保险制度改革年代开始探索医疗保险制度改革19891989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点株洲进行医保改革试点19941994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点人账户管理的改革试点19981998年国务院发布年国务院发布国务院关于建立城镇职工基本医国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定疗保险制度的决定全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制
7、度度1.2.1 1.2.1 背景介绍（续）背景介绍（续）8ppt精选版精选版91.2.2 1.2.2 城镇职工医保的基本原则城镇职工医保的基本原则p 各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。金较多，医保报销的比例相对比较高。p实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。1 1、基本医疗保险
8、的水平要与社会主基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应义初级阶段生产力发展水平相适应。 4 4、保险基金实行社会统筹和个人帐保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合户相结合。实行城镇职工医实行城镇职工医保的基本原则保的基本原则2 2、基本医疗保险基本医疗保险费由用人单位和费由用人单位和职工共同负担。职工共同负担。3 3、城镇所有用人单位及其职工都要城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。参加基本医疗保险，实行属地管理。9ppt精选版精选版不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较1.2.2 1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则
9、（政策解读）开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法10ppt精选版精选版城镇所有用人单位城镇所有用人单位及其职工及其职工，包括企业（国有企业、集，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参
10、加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定民政府决定参考文件：参考文件：19981998年年国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定决定1.2.3 1.2.3 参保对象参保对象11ppt精选版精选版第二十三条第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以
11、及其他灵活就业人员可以参加险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。保险费。参考文件：参考文件：20102010年年中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法 1.2.3 1.2.3 参保对象参保对象12ppt精选版精选版各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：1.2.3 1.2.3 参保对象（续）参保对象（续）13ppt精选版精选版以以市市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，为统筹单位，也可以县（市）为统筹单
12、位，单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的工资总额的6%6%左右，员工交本人工资的左右，员工交本人工资的2%2%，退休人员不，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加需缴费。随着经济增长缴费率可以增加实行统帐结合，即实行统帐结合，即“统统”指社会统筹基金，指社会统筹基金，“帐帐”指个指个人账户人账户 1.2.41.2.4资金筹集办法资金筹集办法参考文件：参考文件： 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定14ppt精选版精选版1.2.41.2.4城镇职工医保资金现状城镇职工医
13、保资金现状p20102010年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴统计数据显示，统计数据显示， 从从20062006年起到年起到20092009年城镇职工年城镇职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，p城镇医保结余资金达超过城镇医保结余资金达超过30003000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持数据来源：数据来源：20102010年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴15ppt精选版精选版实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个统筹基金和个人帐户
14、要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占占个人账户资金是个人所有，个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使不得提取现金，但可结转使用和继承用和继承社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用1.2.4 1.2.4 医保基金管理医保基金管理16ppt精选版精选版17统筹基金使用示意图统筹基金使用示意图 统统筹筹基基金金的的具具体体起起付付标标准准、最最高高支支付付限限额额以以及及在在起起付付标标准准以以上上和和最最高高支支付付限限额额以以下下医医疗疗费费用用的的个个人人负负担担比比例例，由由各各地地区
15、区根据以收定支、收支平衡的原则确定根据以收定支、收支平衡的原则确定补充保险解决补充保险解决主要由统筹基金支付，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负个人帐户支付或个人自负1.2.4 1.2.4 社会统筹基金的使用社会统筹基金的使用起付线起付线年工资年工资10%10%左右左右最高自付限额最高自付限额年工资年工资6 6倍左右倍左右17ppt精选版精选版.解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金时积累部分资金个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店个人帐户基金只能用于支付在定
16、点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本发生的，符合基本医疗保险药品医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用服务设施标准所规定项目范围内的医药费用个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障外的消费支出。用于医疗保障外的消费支出。1.2.4 1.2.4 个人账户使用和管理个人账户使用和管理建立个建立个人账户人账户的目的的目的个人账个人账户的使户的使用用个人账个人账户的管户的管理理参考文件：关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知参考文件：关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知 文号文号: :劳社厅发劳社厅发200220026 6号号 18ppt精选版精选版1.2.4 1.2.4 医保基金流动图医保基金流动图医保基金医保基金统筹账户统筹账户个人账户个人账户门诊费用、门诊费用、大病门诊和大病门诊和住院费用中住院费用中自付部分自付部分大病门诊、大病
