《循证医学与实践》第五章临床研究评价标准(研究生)教程课件

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1、第五章第五章 临床研究评价标准临床研究评价标准中南大学公共卫生学院中南大学公共卫生学院 李杏莉李杏莉 副副教授教授主要内容主要内容n诊断研究评价标准诊断研究评价标准n治疗研究评价标准治疗研究评价标准n疾病预后研究评价标准疾病预后研究评价标准5/13/20222第一节第一节 诊断研究及评价标准诊断研究及评价标准n诊断研究诊断研究n评价指标及其意义评价指标及其意义n诊断研究的评价原则诊断研究的评价原则5/13/20223一、诊断性研究的步骤与研究设计一、诊断性研究的步骤与研究设计 （一）确定金指标（一）确定金指标 金指标是指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称为诊断标准，它能正确区分“有病

2、”与“无病”。临床诊断常用的金指标，包括病原学诊断、病理学诊断、外科手术发现、特殊的影象学诊断、临床综合性诊断标准、长期临床随访所得出的肯定结果也可作为金指标， 5/13/20224（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择 诊断性研究的研究对象，应当包括 用金指标确定“有病”的患者，应包括各类； 用金指标证实“无病”的患者； 其中，所谓 “无病”的患者，是指没有金指标 诊断的目标疾病，而不是完全无病的正常人，有一些类似症状的病人更好。 5/13/20225（三）样本大小的估算（三）样本大小的估算 样本量大小的估算与下列因素有关：n显著性水平，一般=0.05n允许误差，越大，所需样本越小，一般取

3、0.05或0.01n诊断试验的敏感度P：决定病例组的数量n诊断性试验的特异度P要求，决定对照组的数量5/13/20226（四）平行盲测（四）平行盲测（五）将盲测结果列于四格表（五）将盲测结果列于四格表 诊断性试验评价四格表诊断性试验评价四格表 诊断试验 金标准 有 病 无 病 合 计 阳 性 真阳性（a） 假阳性（b） a+b 阴 性 假阴性（c） 真阴性（d） c+d 合 计 a+c b+d Nn表格中的a、b、c、d的含义及顺序是默认和相对固定的：5/13/20227二、评价指标及意义二、评价指标及意义 （一）敏感度（一）敏感度（sensitivity，Sen） 为采用金指标诊断为“有病”

4、的病例中，诊断性试验检测为阳性例数的比例。真阳性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊率愈低。（二）特异度（二）特异度（specificity, Spe） 为采用金指标诊断“无病”的例数中，诊断试验结果为阴性的比例。真阴性例数愈多，则特异度愈高，误诊率愈低。5/13/20228（三）准确性（三）准确性（accuracy, Acc）n 诊断试验中真阳性和真阴性在总检例数中的比例。n 准确性反映诊断性试验的敏感度和特异度，不能反映敏感度和特异度单方面的特性。准确性愈高，说明试验的假阳性和假阴性（即漏诊和误诊）之和愈低。5/13/20229敏感度和特异度的意义敏感度和特异度的意义 1、敏感度高的试验主要用于排

5、除无病的对象，此时阴性结果最有意义。主要包括：n疾病漏诊可能造成严重后果；n在几个诊断需要鉴别时，可用于排除某一或某些诊断；n对于发病率低的某个疾病，用于筛选无症状病人。 2、特异度高的试验主要用于确诊有病的对象，此时阳性结果最有意义。其主要包括：n假阳性结果可能导致病人严重的身心伤害；n用于临床肯定诊断。5/13/202210（四）阳性预测值（四）阳性预测值（positive predictive value, +PV） 诊断试验中检测的全部阳性例数中，“有病” 例数（真阳性例数）所占的比例。（五）、阴性预测值（五）、阴性预测值（negative predictive value, -PV）

6、 诊断试验中检测的全部阴性例数中，“无病” 例数（真阴性例数）所占的比例。5/13/202211（六）患病率（六）患病率（prevalence, Prev）n 诊断试验全部例数中，真正“有病”例数所占的比例。n 当诊断试验用于患病率很低的人群时，即使敏感度很高，阳性预测值也不会很高，即在阳性结果中可能存在较多的假阳性。n 同样，当用于患病率很高的人群时，即使特异度很高的诊断试验，阴性结果中仍然会有不少假阴性结果的出现。5/13/202212 在诊断性试验中，通过多次连续分组测定的数据进行制图，用于正常值临界点的正确选择。制图时以该试验敏感度为纵坐标，以1-特异度为横坐标，依据连续分组测定所得数

7、据，分别计算出的敏感度和特异度标入图中，联成曲线，即为ROC曲线。 （七）、（七）、ROC曲线（曲线（receiver operator characteristic curve）又称受试者工作）又称受试者工作曲线曲线5/13/202213（八）提高诊断试验效率的方法（八）提高诊断试验效率的方法 1、选择适当的患病人群应用、选择适当的患病人群应用 对于某一诊断性试验，其敏感度和特异度是相对固定的，而我们更注重的是诊断试验的阳性预测值，希望通过诊断性试验能提高对疾病诊断的预测。由于患病率对疾病的预测值将产生较大的影响，因此，选择适当患病率的人群是临床医师提高诊断性试验效率的关键之一。5/13/2

8、02214例如，心电图运动试验在不同患病人例如，心电图运动试验在不同患病人群的应用结果就有几种不同的预测值：群的应用结果就有几种不同的预测值：n在有典型心绞痛的老年人群，验前估计患病概率为 90%，验后阳性预测值为97%，应用该试验后，预测 仅增加7%；n 在胸痛待查的中年人群，验前估计患病概率为50%， 验后阳性预测值为75%，应用该试验后，预测增加25% n 在因情绪变化而发生胸痛的年轻人群，验前估计患病概 率为10%，验后阳性预测值为25%，应用该试验后， 预测增加15%；5/13/2022152、联合试验方法的应用、联合试验方法的应用 诊断性试验的联合方式包括： 平行试验（并联, pa

9、rallel tests） 序列试验（串联, serial tests） 5/13/202216 为提高诊断的敏感度，同时做几种目的相 同的诊断性试验，只要其中一种试验阳 性，即可判断为患病者。 平行试验的应用可提高敏感度和阴性预测值，但却降低了特异度和阳性预测值，也就是减少了漏诊率，却增加了误诊率。 1) 平行试验5/13/2022172)序列试验 为提高临床诊断的特异度，设计一系列的诊断试验，决定前后顺序进行，结果必须一系列试验均为阳性，才能作出患病的诊断。 序列试验提高了特异度和阳性预测值,但同时降低了敏感度和阴性预测值，即临床上序列试验降低了误诊率，却也可能增加了漏诊机会。 5/13/

10、202218（九）实（九）实 例例 示示 范范 （1） 在360例疑诊急性心肌梗死（AMI）的 胸痛患者中，230例经金指标证实为急性心 肌梗死，130例无此病，在起病后1224小 时测定血清肌酸磷脂激酶（CPK）的水平 结果呈现四格表：5/13/202219 CPK在诊断AMI中的结果四格表 金指标诊断 CPK AMI 非AMI 合 计 80 215 16 231 80 15 114 129 合计 230 130 3605/13/202220nSen = a/(a+c) = 215/(215+15) = 93.5%nSpe = d/ (b+d) = 114/(16+114) = 87%nAc

11、c = (a+d)/ (a+b+c+d) = (215+114)/360 = 91%n+PV = a/ (a+b) = 215/(215+16) = 0.93 n-PV = d/ (c+d) = 114/ (15+114) = 0.89（2）结果计算：）结果计算：5/13/202221三、诊断性研究的评价原则三、诊断性研究的评价原则（一）是否将研究的诊断性试验与金标准（一）是否将研究的诊断性试验与金标准进行了盲法比较进行了盲法比较 诊断性试验准确性评定主要是与金指标比较而言。为了消除人为偏倚，应用盲法对比则更为科学。 因此，被研究的诊断性试验在临床应用之前，应与金指标进行盲法比较 。5/13/

12、202222（二）研究中纳入病例的选择是否有代表性（二）研究中纳入病例的选择是否有代表性 诊断性试验在临床应用中面临的对象是不同时期、不同程度、不同治疗情况以及易混淆的非该疾病的患者，但不论任何情况下，诊断性试验都要能准确地区分有病和无病。因此，在进行诊断性研究时，纳入的研究对象应包括各型病例（轻、中、重、治疗、未治疗）以及极易混淆的病例，使研究对象具有代表性。5/13/202223（三）研究对象的来源是否正确叙述（三）研究对象的来源是否正确叙述 患病率对诊断性试验的预测值等最后分析结果有很大的影响。研究对象不同的来源，即各级医院就诊患者不同的结构组成，势必出现研究对象某疾病的患病率的不同，最

13、后对研究结果产生较大的影响。 因此，研究中应正确叙述研究对象的来源，以增加研究结果的科学性和论证强度。5/13/202224（四）诊断性试验是否具有很好的重复性（四）诊断性试验是否具有很好的重复性 重复性（repeatability）又称精密性 （precision）或可靠性（reliability）,即诊断 性试验需重复操作，其重复性是诊断性试 验临床应用的先决条件。诊断性试验要求 重复测定值应处于相对稳定状态，即多次 测定同一标本，应结果接近，方法可靠。 5/13/202225（五）诊断性试验的正常值的确定是否合理、（五）诊断性试验的正常值的确定是否合理、可靠可靠 正常值的含义应准确定义及

14、清楚叙述，不同含义 的正常值可直接影响正常值的数据。 正确地划分正常和异常的临界点，即找到最佳临 界点。是否为最佳临界点直接影响到诊断性试验 的敏感度和特异度以及其他重要指标。5/13/202226（六）联合试验的选择是否合理、科学（六）联合试验的选择是否合理、科学 准确评价联合试验的敏感度、特异度和准确性，同时，应和每个单项试验的敏感度、 特异度和准确性进行比较。在一系列同类 试验中评比选择最佳联合试验方法。5/13/202227（七）诊断性试验的操作方法是否仔细叙述（七）诊断性试验的操作方法是否仔细叙述 为使被研究的诊断性试验得以临床应 用，应对其具体操作方法进行仔细地叙 述，包括操作步骤

15、、使用仪器及试剂规格、 试验前后被检者有何安排或限制（如饮食、 药物等限制）以及结果评判方法等。5/13/202228（八）诊断性试验的临床实用性如何（八）诊断性试验的临床实用性如何 综合评定被研究的诊断性试验的临床实用性，包括临床应用是否方便、对病人有无 伤害、准确度是否高、结果是否容易判断 以及成本效益是否好。5/13/202229第二节第二节 治疗性研究方法和评估治疗性研究方法和评估n治疗性研究的意义n治疗性研究的特点n治疗性研究的步骤n治疗性研究的设计n影响治疗性研究结果的主要因素n评价治疗性研究的参考标准5/13/202230一、治疗性研究的意义一、治疗性研究的意义 临床医学的基本目

16、的临床医学的基本目的 了解疾病的发生、发展以及预后转归 逐步主动地采取干预措施 改善和防止疾病的不利结果 提高疾病的治愈率 降低疾病的病残率和病死率 疾病治疗性研究的主要目的疾病治疗性研究的主要目的 5/13/202231二、治疗性研究特点二、治疗性研究特点n真实性真实性（validity） 研究的结果接近事物本身的真相，不受各种偏倚因素的干扰。 n可靠性或重复性可靠性或重复性（reproducibility） 研究的结果能被他人引用，可以重复验证其有效性。n利大于弊原则利大于弊原则 研究中的治疗措施在应用于临床时，一定是坚持治疗效益大于不利的一面，否则就没有研究和应用的价值。 5/13/202232三、三、治疗性研究的步骤治疗性研究的步骤 （一）（一） 治疗性研究的选题治疗性研究的选题n治疗性研究的核心是选题。n选题即是临床医师在实际工作中产生的新的想法，而且必须有一定的创意和新颖性。n往往来源于临床医师在工作中敏锐的观察和大胆的设想。n具备有对疾病发病机制和流行病学的深入了解。5/13/202233选题依据选题依据在基因、分子或细胞水平上对疾病的发病机制的认识考虑进行选题：肿瘤靶向