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1、（优选）上腔静脉综合征护理查房1页，共43页，星期三。 概念：上腔静脉受压综合征是一种亚急性概念：上腔静脉受压综合征是一种亚急性征群。上腔静脉系统血流回到右心房之前，征群。上腔静脉系统血流回到右心房之前，因腔静脉部分或全部管腔狭窄或闭塞，使因腔静脉部分或全部管腔狭窄或闭塞，使血流受阻而出现的综合征称之为上腔静脉血流受阻而出现的综合征称之为上腔静脉压迫综合征。临床上主要是由胸内肿瘤压压迫综合征。临床上主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急性或亚急性呼吸困难迫上腔静脉引起的急性或亚急性呼吸困难和面颊肿胀；上腔静脉阻塞也可以因肿瘤和面颊肿胀；上腔静脉阻塞也可以因肿瘤侵润、栓塞或血管纤维化所致。侵润、栓
2、塞或血管纤维化所致。上腔静脉综合征（上腔静脉综合征（SVCSSVCS）2页，共43页，星期三。病理基础病理基础上腔静脉位于纵隔右前方上腔静脉位于纵隔右前方, ,是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6 cm6 cm8 8 cm cm 的静脉的静脉, ,其管壁薄其管壁薄, ,内部压力低内部压力低, ,且被多组淋巴结包绕且被多组淋巴结包绕, ,故易受压造成静脉回流故易受压造成静脉回流受阻受阻, ,从而出现一系列症状和体征从而出现一系列症状和体征, ,3页，共43页，星期三。4页，共43页，星期三。5页，共43页，星期三。病理生理病理生理n上腔静脉周围被较硬的器
3、官组织包绕，有胸腺、主气管、右支气管、上腔静脉周围被较硬的器官组织包绕，有胸腺、主气管、右支气管、主动脉、头臂动脉、肺门及气管旁淋巴结。这些结构的任何一部主动脉、头臂动脉、肺门及气管旁淋巴结。这些结构的任何一部分膨胀均可压迫上腔静脉。分膨胀均可压迫上腔静脉。n上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意
4、识改变、视力下降、头痛等症状。识改变、视力下降、头痛等症状。n若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。 6页，共43页，星期三。上腔静脉综合征上腔静脉综合征n流行病学流行病学n20世纪世纪60年代以前，上腔静脉综合征年代以前，上腔静脉综合征40%为梅毒为梅毒性主动脉炎、纵隔结核所引起。而现在上腔静脉受压综合性主动脉
5、炎、纵隔结核所引起。而现在上腔静脉受压综合征的主要原因是肿瘤，且常是晚期肿瘤的表现。征的主要原因是肿瘤，且常是晚期肿瘤的表现。恶性肿恶性肿恶性肿恶性肿瘤占瘤占瘤占瘤占80%80%80%80%-90%-90%-90%-90%，其中，肺癌可占到，其中，肺癌可占到，其中，肺癌可占到，其中，肺癌可占到65%65%65%65%以上，恶性淋巴以上，恶性淋巴以上，恶性淋巴以上，恶性淋巴肿瘤占肿瘤占肿瘤占肿瘤占8%8%8%8%-10%,-10%,-10%,-10%,非肿瘤占非肿瘤占非肿瘤占非肿瘤占10%10%10%10%-12%-12%-12%-12%，不明原因占，不明原因占，不明原因占，不明原因占5%5%5
6、%5%。其他。其他。其他。其他恶性肿瘤包括胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、乳腺癌纵隔淋巴结恶性肿瘤包括胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、乳腺癌纵隔淋巴结恶性肿瘤包括胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、乳腺癌纵隔淋巴结恶性肿瘤包括胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、乳腺癌纵隔淋巴结转移等，肺癌中，最易引起转移等，肺癌中，最易引起转移等，肺癌中，最易引起转移等，肺癌中，最易引起svcssvcssvcssvcs的肿瘤为小细胞肺癌。的肿瘤为小细胞肺癌。的肿瘤为小细胞肺癌。的肿瘤为小细胞肺癌。 7页，共43页，星期三。病因病因病因分类病因分类1、上上腔腔静静脉脉外外因因素素：胸腔手术后纵隔局部血肿或升主动脉瘤等压迫上腔静脉 2、心包填塞、心包填塞3、纵
7、隔炎症、纵隔炎症4、胸胸腔腔肿肿瘤瘤：支支气气管管肺肺癌癌最最常常见见，其其他他有有上上纵纵隔隔的的肿肿瘤瘤，胸胸腺腺癌癌，胸胸内内甲甲状状腺腺肿肿，畸畸胎胎瘤瘤，食食管管癌癌，恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤，纵纵隔隔原原发发性性恶恶性性肿肿瘤瘤，有有胚胚芽芽细细胞胞瘤瘤转转移移性性，纵纵隔隔恶恶性性肿肿瘤瘤如如转转移移性性肺肺癌癌，纵纵隔隔淋淋巴巴结结转转移移性肿瘤性肿瘤 8页，共43页，星期三。病因病因n良性病致良性病致SVCSSVCSn上腔静脉综合征来自良性的病因有：结核、良性胸腺上腔静脉综合征来自良性的病因有：结核、良性胸腺瘤、原发性上腔静脉血栓、心腔狭窄、胸骨后甲状腺瘤、原发性上腔静脉血栓、心
8、腔狭窄、胸骨后甲状腺肿、支气管囊肿、特发性硬化性纵隔炎、纵隔纤维化肿、支气管囊肿、特发性硬化性纵隔炎、纵隔纤维化等。心脏先天性疾病及手术后、中心静脉插管或起搏等。心脏先天性疾病及手术后、中心静脉插管或起搏器引起的栓塞，也可发生器引起的栓塞，也可发生SVCS SVCS 9页，共43页，星期三。临床表现临床表现n上腔静脉压迫综合征的症状和体征与受压上腔静脉压迫综合征的症状和体征与受压时间、受压程度、受压部位有关。时间短、时间、受压程度、受压部位有关。时间短、受阻程度重，病情也常常严重。反之，病受阻程度重，病情也常常严重。反之，病情较缓和。临床症状有咳嗽、头痛、头胀、情较缓和。临床症状有咳嗽、头痛、
9、头胀、恶心、视力改变、声嘶、下咽困难、抽搐恶心、视力改变、声嘶、下咽困难、抽搐等。等。10页，共43页，星期三。临床表现临床表现n一、静脉回流障碍表现一、静脉回流障碍表现n1 1、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，护肩、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，护肩状水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立状水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立时症状减轻或缓解，常伴有头晕、头胀。时症状减轻或缓解，常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。并发胸腹水及心包积液。11页，共43页，
10、星期三。12页，共43页，星期三。13页，共43页，星期三。临床表现临床表现2 2、上腔静脉出现急性阻塞后，阻塞部位在、上腔静脉出现急性阻塞后，阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张；阻塞部位在奇静脉入口以下可见静脉怒张；阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张；如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧张；如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立和门静脉相通，则可出现食管、支循环的建立和门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张胃底静脉曲张14页，共43页，星期三。15页，共4
11、3页，星期三。16页，共43页，星期三。17页，共43页，星期三。 临床表现临床表现二、气管、食管及喉返神经受压表现二、气管、食管及喉返神经受压表现 咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及HornerHorner综合征综合征三、其他表现三、其他表现 如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高。害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高。 18页，共43页，星期三。特别强调五项工作：特别强调五项工作：1 1、上、下肢静脉压测量：上肢常可达、上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa(1.6Kpa
12、(正中静脉为正中静脉为0.491.47Kpa)0.491.47Kpa)，下肢正常。，下肢正常。2 2、上腔静脉造影、上腔静脉造影了解阻塞部位及其分支受累的程了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。度和侧支循环情况等。3 3、胸片、胸片、CTCT或或MRIMRI：上纵隔（右侧占：上纵隔（右侧占75%75%）肿块，纵膈和）肿块，纵膈和气管淋巴结肿大，胸水（右侧多见）。气管淋巴结肿大，胸水（右侧多见）。4 4、放射性核素血管造影、放射性核素血管造影5 5、内镜：纤支镜、纵膈镜、内镜：纤支镜、纵膈镜6 6、细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、
13、剖胸探查），痰、气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查。剖胸探查），痰、气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查。 辅助检查辅助检查19页，共43页，星期三。诊断要点诊断要点1. 1. 临床表现临床表现2. 2. 急性发病者，出现严重头痛、头晕、头胀，嗜睡和憋气等。如急性发病者，出现严重头痛、头晕、头胀，嗜睡和憋气等。如短期内上腔静脉完全阻塞，尚未建立侧支循环，则可致上腔静短期内上腔静脉完全阻塞，尚未建立侧支循环，则可致上腔静脉压急剧升高，引起颅内压增高，可造成颅内静脉破裂而死亡。脉压急剧升高，引起颅内压增高，可造成颅内静脉破裂而死亡。多数病例发病缓慢，卧位、低头、弯腰时头胀、头晕，睡眠时多数病例发病缓慢，卧位
14、、低头、弯腰时头胀、头晕，睡眠时鼾声很大。患者诉病前是长脸，后逐渐成为方形脸，颈部变粗。鼾声很大。患者诉病前是长脸，后逐渐成为方形脸，颈部变粗。体检：头、颈、上肢充血肿胀，睑结膜充血，舌下静脉曲张，体检：头、颈、上肢充血肿胀，睑结膜充血，舌下静脉曲张，颈静脉怒张，上肢静脉充盈，胸、腹壁静脉曲张，血流自上向颈静脉怒张，上肢静脉充盈，胸、腹壁静脉曲张，血流自上向下走行。上腔静脉压可高达下走行。上腔静脉压可高达4 kPa4 kPa（30mmHg30mmHg）以上。）以上。 20页，共43页，星期三。治疗治疗【一般处理一般处理】n上腔静脉阻塞一旦出现即可应用，同时抓紧时间做必要的检查，以明确诊断。上腔
15、静脉阻塞一旦出现即可应用，同时抓紧时间做必要的检查，以明确诊断。 n病人应卧床，取头高脚低位及给氧，这样可增加静脉回流血量，减轻心病人应卧床，取头高脚低位及给氧，这样可增加静脉回流血量，减轻心脏输出，降低静脉压，减轻颜面及上部躯体水肿，吸氧可缓解暂时性呼脏输出，降低静脉压，减轻颜面及上部躯体水肿，吸氧可缓解暂时性呼吸困难。吸困难。 n限制钠盐摄入和液体摄入，以减少循环血量，能使水肿减轻。限制钠盐摄入和液体摄入，以减少循环血量，能使水肿减轻。n利尿剂的使用可以减轻阻塞所致的上部水肿，缓解症状，如脑水肿。常利尿剂的使用可以减轻阻塞所致的上部水肿，缓解症状，如脑水肿。常用速尿用速尿2060mg206
16、0mg，静点入壶；，静点入壶；20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，快速静点，每日，快速静点，每日1 1次或次或3 3次；双次；双氢克尿塞和安体舒通可配合应用。但一般不鼓励采取脱水以避免引起血栓形成。氢克尿塞和安体舒通可配合应用。但一般不鼓励采取脱水以避免引起血栓形成。 21页，共43页，星期三。治疗治疗 【一般处理一般处理】n镇静剂和止痛剂有助于减轻因呼吸困难和疼痛所引起的焦虑和不适。镇静剂和止痛剂有助于减轻因呼吸困难和疼痛所引起的焦虑和不适。 n应用激素能抑制正常组织内的炎性反应从而减轻压迫，可控制喉、脑水肿，预防和治应用激素能抑制正常组织内的炎性反应从而减轻压迫，可控制喉、脑水肿，预防和治疗颅压升高所导致的生命威胁。地塞米松疗颅压升高所导致的生命威胁。地塞米松520mg520mg，口服，每日，口服，每日3 3次；或次；或5-10mg5-10mg，静，静点入壶，每日点入壶，每日1 1次或每日次或每日2 2次。强的松次。强的松1020mg1020mg，每日，每日3 3次，口服。次，口服。 n由于病人常处于高凝状态，必要时可给一定的抗凝、抗栓治疗，但多数由于病人常处于高凝状态，
