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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑科室业务学习 模范化查房：ICU质量持续提升的重要手段 一、模范化查房的价值 1、查访制度是临床的核心制度之一 2、急危重患者的诊治血药上级医师的查房知道 3、ICU主导的多学科查房是危重疑难患者救治告成的重要保障 4、每日查房是医护患者举行有效沟通的良机 二、模范化查房的实施 1、治疗筹划的实施 （1）明确患者目前存在的主要问题 （2）议论进一步诊疗筹划 （3）明确患者短期的治疗目标 （4）针对患者超过16小时的长期的治疗工程举行议论 （5）探讨患者潜在的最大风险 2、议论过程的落实 （1）通过会诊议论使问题更加明显 （2）住院医师的参与 （3）护士的参与
2、 （4）明确给出治疗筹划 （5）任务分工明确 三、模范化查房的意义 明确患者的诊断治疗的重点，同护士良好的沟通，制定每日的患者治疗核查表可以使治疗得到更好的贯彻执行。模范性查房有利于对下级住院医师的培养示教，利于团队的培养。 判断液体回响性的新方法 ICU内血滚动力学不稳定的患者中，只有50%左右的患者能够通过容量复苏增加搏出量。对容量无回响性的患者，增加容量负荷不但不能引起心输出量的增加，反而会加重组织水肿及缺氧。 一、脉搏压的变化判断液体回响性 Lakhal K的研究 500ml液体复苏 结果察觉，有创脉搏压升高23%，无创脉搏压升高35%可以作为液体复苏有效的稳当标志，而脉压增加少于4-
3、5%提示无液体回响性。 二、被动抬腿试验与超声结合判断液体回响性 被动抬腿试验（PLR）：当下肢抬高时，大约300-500ml血液会回流到大循环中，“自体输血” 重症超声：无创方法测量每搏量或者左室流出道速度时间积分（VTI）。 Brun C等 PLR时VTI12%能很好的预料患者的液体回响性。 三、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）的变化判断液体回响性 EtCO2的影响因素：细胞代谢产生CO2多少 使CO2从外周循环输送到肺的血流量，即心输出量 肺除掉CO2的才能 Monnet X等 操纵通气患者 下肢抬高试验+EtCO2。 四、小剂量容量负荷试验 Muller L等研究：one minute
4、s 100ml胶体 VTI100 结论：能够预料15分钟扩容500ml容量回响性的效应。 前提：切实测量每搏量和VTI，不适用于心律失常的患者。 五、微循环的变化判断液体回响性 微血管血流指数（MFI） 2.6为临界值，MFI较低的患者扩容500ml后 MFI及器官灌注缺乏的临床征象改善明显，否那么结果相反。同样适用于扩容后SV上升10%的患者。 六、结语 判断液体回响性的新方法的两大趋势 一是无创性 二是从大循环走向微循环 重症患者的液体建议 复苏液体的使用务必和其他静脉液体一样精心 要考虑液体的种类、剂量、适应证、禁忌证、潜在毒性及费用 液体复苏是一个特别繁杂的生理学过程 应评估抉择液体损
5、失的量，并用相等的液体量来补充 复苏液体的选择要考虑血钠、渗透压以及体内的酸碱状态 选择复苏液体剂量时，要考虑液体累积净平衡以及患者的实际体重 考虑早期使用儿茶酚胺作为休克的辅佐治疗 在重症患者中，液体需要量随时间发生变化 复苏液体的累计剂量及维持剂量与间质水肿相关 病理性水肿将导致不良回响 少尿是容量裁减的正常生理回响，不应单独作为液体复苏的起始点或终点，尤其是在复 苏后期 在复苏后期（24小时）举行液体挑战尚需磋商 脱水得到校正后，复苏维持期不应使用低渗溶液 不同的患者应使用个体化的液体复苏方案 出血的患者需要操纵出血，并输注红细胞及其他血制品 对于大多数重症患者来说，等渗性平衡盐溶液是初
6、始复苏较为适合的液体 血容量缺乏及碱中毒的患者考虑使用生理盐水复苏 重症脓毒症患者早期复苏应考虑使用白蛋白 脑外伤患者不应使用白蛋白复苏 羟乙基淀粉不应在脓毒症患者或者急性肾功能损伤高风险患者中使用 其他种类人工胶体液的安好性尚未表明，因此不推举使用此类液体 高渗盐水的安好性尚未表明 烧伤患者复苏液体的种类及剂量尚不明确 重症患者复苏液体的选择 一、梦想的复苏液体 梦想的复苏液体特点1、能够持续提高血管内容量 2、尽可能与血管外液具有一致的化学构成 3、能够被完全代谢和排出体外 4、不渗入组织 5、不产生代谢性或全身性不良回响，同时能够改善患者的预后 二、临床常用复苏液体的对比 1、晶胶体对比
7、 2022年 CRISTAL研究 对比不同胶体与晶体举行液体复苏的临床效果 结果：28天死亡率、90天死亡率无统计学差异 两组患者的肾脏替代治疗率也无统计学差异 胶体组平均机械通气率及血管活性药物使用率更低 2、白蛋白和晶体液对比 （1）白蛋白复苏的安好性更高 颅脑损伤患者不建议使用白蛋白复苏，因导致颅内压升高（尤其是颅脑损伤一周内） 脓毒症使用白蛋白复苏可降低重症脓毒症患者的28天死亡率 （2）白蛋白可改善重症患者的肾脏功能 SAFE研究中对肝硬化患者的研究结果显示，白蛋白能够提高肝硬化及自发性细菌 腹膜炎患者的肾功能。 （3）白蛋白复苏的速度与安好性 3、羟乙基淀粉与晶体液的对比 相关研究
8、（CHEST研究、6S研究）表明HES提高病死率、急性肾损伤的发病率以及肾脏替代治疗的使用率。 4、明胶与晶体液对比 欧洲重症监护医学协会（ESICM）共识不建议在脓毒症、有AKI高危因素的患者使用明胶 5、平衡盐溶液与非平衡盐溶液 具有与细胞外液一致成分的晶体溶液被形容为“平衡”或“生理”溶液。但是没有任何溶液是真正平衡或者生理性的。 （1）生理盐水影响肾脏灌注 （2）生理盐水复苏易引发高氯性酸中毒 （3）平衡盐溶液举行液体复苏可能更有益 由于生理盐水的高钠及高氯特性，手术患者、创伤患者以及糖尿病酮症酸中毒患者推举首选平衡盐溶液作为复苏液体。 总结：液体复苏是ICU最常用的治疗方法，临床尚不
9、存在十足梦想的复苏液体。 外周循环灌注评估的临床进展 外周循环灌注的评估有利于察觉早期的隐匿性休克，还可能是休克复苏的终点之一。 一、末梢体征对外周循环灌注评估进展 1、毛细血管充盈时间按（CRT） 影响因素：年龄、体温、查看环境的光线亮度，按压力度，不同人等 提升方法：电子可视化图像、蓝光放射示踪图像技术 应用：1）多用于评估儿科患者外周循环灌注以及容量负荷状态。 儿科感染性休克患者，CRT和每搏量指数呈负相关、与乳酸呈正相关，CRT延长多提示展现重症感染以及感染性休克。 2）成人中，一般CRT2秒和核心-外周体温差7定义为外周灌注缺乏） 2、组织血氧饱和度（StO2） 近红外光谱技术 波长：680-800nm StO2是近来评估外周循环灌注的热门指标，常结合血管阻断试验来反映微血管的功能 应用：创伤患者休克的严重程度、是否需要输血治疗、指导低血容量性休克的复苏、评估脱机 三、其他评估外周循环灌注方法 1、VOT血管阻断试验 无创血压袖带加压（SBP+50mmHg） 上臂肱动脉 3-5分钟 VOT研究多限于评估微血管对液体、药物治疗的回响。 2、氧负荷试验（OCT）PtO2应用无创ClarK电极通过加热局部皮肤来监测皮肤组织内的氧分压，可作为反映组织水平氧代谢。PtO2结合氧负荷试验可进一步评价局部组织灌注和细胞氧代谢。 8
