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1、吞咽障碍吞咽障碍主要内容主要内容o吞咽生理、病理吞咽生理、病理o脑血管疾病所致吞咽障碍的表现脑血管疾病所致吞咽障碍的表现o吞咽功能的评价吞咽功能的评价o吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍吞咽障碍o指指口口腔腔、咽咽、食食管管等等吞吞咽咽器器官官发发生生病病变变时时，患患者者的的饮饮食食出出现现障障碍碍或或不不便便而而引引起起的的症症状状。o病病变变的的部部位位、性性质质、程程度度：吞吞咽咽不不畅畅滴滴水水难难进进o脑脑血血管管疾疾病病急急性性期期并并发发率率高高，4 40 0% %o部部分分病病人人2 2W W左左右右可可自自行行恢恢复复o肺肺炎炎、脱脱水水和和营营养养不不良良等等并并发发症
2、症直直接接或或间间接接影影响响患患者者的的一一般般状状况况，甚甚至至死死亡亡。p20002000余次余次/d/dp100100多块多块肌肉肌肉p咽期咽期反射运动反射运动( (1S)1S)，最复杂的躯体反射之一最复杂的躯体反射之一一、吞咽生理、病理一、吞咽生理、病理（一）参与吞咽的器官（一）参与吞咽的器官 唇唇 颊颊o口腔口腔 牙齿牙齿 舌舌 硬、软腭硬、软腭o咽、喉部咽、喉部o食管食管（二）与吞咽有关的肌肉及神经（二）与吞咽有关的肌肉及神经o面肌面肌o咀嚼肌咀嚼肌o腭肌腭肌o舌肌舌肌o咽肌咽肌o喉肌喉肌o食管上括约肌食管上括约肌面肌面肌o口轮匝肌、颊肌口轮匝肌、颊肌o作用：闭唇、向外拉嘴角，作
3、用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。嚼和吸吮。食块在口腔内食块在口腔内保持和吞咽保持和吞咽o面面No异常：异常：咀嚼肌咀嚼肌o咬肌、颞肌、翼内肌、翼咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌外肌o作用：上提下颌、下颌侧作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食方移动。咀嚼、搅拌、食块形成块形成o三叉三叉N No异常：异常：翼内肌翼内肌翼外肌翼外肌腭肌腭肌o腭帆张肌、腭帆提肌、腭腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌垂肌、腭咽肌、腭舌肌o作用：收紧、抬高软腭、作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。扩张或缩紧口峡。食块在食块在口腔内保持、向咽部移送、口腔内保持、向咽部
4、移送、鼻咽腔闭锁鼻咽腔闭锁o三叉三叉N N 、舌咽、迷走、舌咽、迷走N No异常：异常：舌肌舌肌o舌内肌、舌外肌舌内肌、舌外肌o作用：改变舌形态、位作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、置。咀嚼、形成食块、运送食块运送食块o舌咽、舌下舌咽、舌下N No异常：异常：咽肌咽肌o咽缩肌、咽提肌咽缩肌、咽提肌o作用：封闭咽腔、下作用：封闭咽腔、下 推食块、上提喉和咽推食块、上提喉和咽o迷走迷走N、舌咽、舌咽No异常：滞留、不能关闭异常：滞留、不能关闭喉部肌肉喉部肌肉o喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌o作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；作用：抬高和降低舌骨
5、，参与吞咽反射； 开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带o三叉三叉N N 、面、面N N、舌下、舌下N N、 颌颌N No异常：异常：食管上括约肌（食管上括约肌（UES）（环咽肌）（环咽肌）o静息状态下强直性收缩静息状态下强直性收缩o作用：防止空气和胃内容物自由出入作用：防止空气和胃内容物自由出入o异常：肌张力增高；喉上抬差异常：肌张力增高；喉上抬差（三）正常吞咽过程（三）正常吞咽过程认知期认知期准备期准备期口腔期口腔期（随意）（随意）咽咽 期期（反射）（反射）食道期食道期（蠕动）（蠕动）口腔前期o是患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具或手指将食物送至口的过程o对食物的
6、认识o食物入口之前的阶段。 意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。口腔准备期o摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团的过程1 1. .进进食食o口口唇唇及及前前齿齿协协调调地地适适应应食食物物和和餐餐具具的的形形态态，将将食食物物纳纳入入口口中中。 口口唇唇闭闭合合不不良良的的患患者者不不能能顺顺利利地地将将食食物物纳纳入入口口中中，即即使使将将食食物物送送入入口口腔腔，亦亦多多漏漏出出。2 2. .咀咀嚼嚼及及食食块块形形成成o在在口口腔腔内内，食食物物与与唾唾液液混混合合，形形成成容容易易吞吞咽咽的的食食块块。o流流质质饮饮食食直
7、直接接吞吞咽咽；果果冻冻、粥粥类类等等半半流流质质食食物物需需通通过过“推推压压咀咀嚼嚼”（舌舌体体上上下下活活动动，使使食食物物在在舌舌与与硬硬腭腭之之间间被被推推压压、挤挤碎碎）形形成成食食块块；固固体体食食物物还还需需“磨磨碎碎咀咀嚼嚼”（下下颌颌做做上上下下、回回旋旋运运动动，舌舌体体左左右右活活动动、使使食食物物在在臼臼齿齿上上磨磨碎碎）以以形形成成食食块块。此此时时软软腭腭与与舌舌根根之之间间（口口峡峡部部）闭闭锁锁，避避免免食食物物进进入入咽咽部部。开口纳食开口纳食口唇闭锁，舌根与软腭相接口唇闭锁，舌根与软腭相接口腔内保持口腔内保持 液体液体 半固体半固体以舌、腭挤碎以舌、腭挤碎
8、 食块形成食块形成向咽腔移送向咽腔移送 固体固体咀嚼咀嚼少于少于1-1.51-1.5秒秒口腔期口腔期食团经口向咽运送的过程咽期咽期o食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程o腭肌收缩，软腭抵咽后壁，腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭鼻咽关闭o咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口喉入口关闭关闭o封闭口峡封闭口峡o食道入口开放，食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管咽缩肌依次收缩，食物入食管食管期食管期o食团通过食管进入胃的过程二、吞咽障碍概述二、吞咽障碍概述脑血管疾病所致吞咽障碍的表现脑血管疾病所致吞咽障碍的表现（一）
9、吞咽障碍的原因（一）吞咽障碍的原因o大脑半球病变大脑半球病变一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复双侧大脑皮质或皮质脑干束损害双侧大脑皮质或皮质脑干束损害假性球麻假性球麻痹痹o以延髓为中心的脑干部病变以延髓为中心的脑干部病变球麻痹球麻痹1.脑血管疾病2.神经、肌肉疾病球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹与假性球麻痹的鉴别 （二）各期障碍的表现（二）各期障碍的表现1.1.准备期障碍准备期障碍（咀嚼、食块形成）（咀嚼、食块形成）o流涎流涎 ( (唇闭合唇闭合, ,下颌上抬、感觉减退下颌上抬、感觉减退) )o食食物物在在患患侧侧面面颊颊堆堆积积( (舌舌运运动动、面面
10、颊颊的的紧紧张张度度、感感觉觉减减退退) )或食物嵌塞于硬腭或食物嵌塞于硬腭( (舌体上抬舌体上抬) )o咀嚼不当咀嚼不当( (咀嚼肌咀嚼肌) )o食物的抬举、成形和推进困难（舌前食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/32/3运动异常）运动异常）o误咽（舌腭闭合障碍）误咽（舌腭闭合障碍）o可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失丧失2.口腔期吞咽障碍的特征口腔期吞咽障碍的特征o不能送到口腔后部，反复不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次动延迟或困难，或分次吞咽吞咽，常需头后仰进食，常需头后仰进
11、食或液体或液体o吞咽反射缺乏或延迟吞咽反射缺乏或延迟1.1.不能触发吞咽反射，不能触发吞咽反射，进流食困难进流食困难。2.2.咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱o误咽误咽1.1.一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部滞留滞留2.2.舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣3.3.喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受损，气道开放吞咽中度受损，气道开放吞咽3.咽期吞咽期吞咽障碍咽障碍的症状的症状
12、（三）误咽的观察与分析（三）误咽的观察与分析o吞吞咽咽前前咳咳嗽嗽: :提提示示食食物物过过早早流流入入咽咽喉喉部部。舌舌腭腭控控制制差差, , 咀咀嚼时食块滑落咽部嚼时食块滑落咽部, ,或吞咽反射始发延迟。或吞咽反射始发延迟。o吞吞咽咽中中咳咳嗽嗽: : 吞吞咽咽时时声声带带不不能能闭闭合合或或喉喉没没有有上上抬抬可可出出现现吞咽中误吸。吞咽中误吸。o吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽: :有几种情况：有几种情况：1. 1. 口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道; ;2. 2. 食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患者因
13、感觉障碍食物落入喉；者因感觉障碍食物落入喉；3. 3. 由于喉上抬减退，食物残留在喉上端由于喉上抬减退，食物残留在喉上端误咽的分类误咽的分类（引用藤谷顺子，（引用藤谷顺子，19961996）不显性误咽不显性误咽o本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。增多，并发肺炎等。o胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流流误咽、肺炎误咽、肺炎。三、吞咽功能的评价三、吞咽功能的评价（一）目的（一）目的有无吞咽障碍有无吞咽障碍吞咽障碍的解剖和生理学依据吞咽障碍的解剖和生理学依据误咽的危险因素误咽的危险因素确定营养方式确定营养
14、方式提供治疗依据提供治疗依据（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌与吞咽有关的口面肌功能评估功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查非影像学检查非影像学检查（一）（一） 病史病史吞咽障碍的症状？吞咽障碍的症状？* * 呛：什么时候呛？呛：什么时候呛？* * 咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳* * 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰* * 咽部异样感、食物残留感咽部
15、异样感、食物残留感* * 口腔内污物口腔内污物* * 胸口食物堵塞感胸口食物堵塞感* * 声音：食后有无变化声音：食后有无变化* * 进食内容变化：只选易吞咽的食物进食内容变化：只选易吞咽的食物* * 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下* * 进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落* * 食欲是否低下食欲是否低下* * 进食时疲劳进食时疲劳* * 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意* * 屡患吞咽性肺炎屡患吞咽性肺炎（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功
16、能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭o喉喉（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察粘膜有无破损；粘膜有无破损；唇沟、颊沟是否正常；唇沟、颊沟是否正常；舌的外形、表面是否干燥、结痂舌的外形、表面是否干燥、结痂牙齿牙齿口腔分泌物口腔分泌物（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动静止状态的位置；静止状态的位置；有无流涎；有无流涎；露齿时口角收缩运动；露齿时口角收缩运动；闭唇鼓腮；闭唇鼓腮；反复反复u-i（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌静止状态的位置；静止状态的位置；言语、咀嚼时的位置；言语、咀嚼时的位置；抗阻运动抗阻运动（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌静止状态的位置；静止状态的位置；伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；
