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1、社会医疗保险费用社会医疗保险费用的支付的支付学习目标：学习目标：掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、作用；作用；熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用支付方式的特点；支付方式的特点；了解社会医疗保险费用各种支付体制的特了解社会医疗保险费用各种支付体制的特点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存在的主要问题以及改革的基本思路。在的主要问题以及改革的基本思路。第一节第一节 概述概述一、医疗保险费用支付（一、医疗保险费用支付（medical payment） 的概念与重要性的概念与重要性社会医疗
2、保险费用支付是社会医疗保险最重要和最社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和最基本的职能；基本的职能；社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。重要性：重要性：支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节；敏感的环节；是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。社会医疗保险费用支付的要解决的问题社会医疗保险费用支付的要解决的问题被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用，被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用，哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由哪些费用应由被保险人支付，
3、哪些费用应由保险基金支付；保险基金支付；保险人与被保险人各以什么方式进行支付？保险人与被保险人各以什么方式进行支付？第三方第三方/保险人保险人医疗服务提供者医疗服务提供者（医院或诊所）（医院或诊所）被保险人被保险人二、社会医疗保险费用支付的原则二、社会医疗保险费用支付的原则1、量入为出、量入为出2、权利与义务对等、权利与义务对等 参保给付、未参保不给付参保给付、未参保不给付3、符合保险合同规范、符合保险合同规范 局限于医疗保险合同索规定的范围局限于医疗保险合同索规定的范围4、有限偿付、有限偿付 不超过参保人实际发生的费用，制定支付医不超过参保人实际发生的费用，制定支付医疗费用的上限疗费用的上限
4、三、社会医疗保险费用支付的分类三、社会医疗保险费用支付的分类（一）按支付时间分类（一）按支付时间分类后付制（后付制（post-payment）预付制（预付制（pre-payment）（二）按支付内容分类（二）按支付内容分类对医生的支付方式对医生的支付方式对医疗服务的支付方式对医疗服务的支付方式（三）按支付对象分类：（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付直接支付、间接支付（四）按支付水平分类：（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付全额支付、部分支付（五）按支付主体分类：（五）按支付主体分类：分离式、一体化式分离式、一体化式后付制（后付制（post-payment）是指在医疗服务发生后，根据服
5、务发生的是指在医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的一种方式。数量和支付标准进行支付的一种方式。优点：优点：能调动医疗服务提供者的积极性，能调动医疗服务提供者的积极性，患者对服务有较多的选择性。患者对服务有较多的选择性。缺点：缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗供方容易产生诱导需求，造成医疗服务的过度利用，难于有效控制医疗费用服务的过度利用，难于有效控制医疗费用的过快增长。的过快增长。预付制（预付制（pre-payment）是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供预先确定的支付标准，向被
6、保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。者支付医疗费用。 预付制按照预付计算单位的不同又可分为：预付制按照预付计算单位的不同又可分为：总额预付（包干制）总额预付（包干制）按服务单元付费按服务单元付费按确定的病种费用标准支付，如按确定的病种费用标准支付，如DRGs，按人头付费按人头付费优点：优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费用能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费用的过快增长。的过快增长。缺点：缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。供方可能减少服务量，降低服务质量。直接支付直接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，社会医疗保险机构，按照有关规定，
7、将后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给医疗保险服务提供者。医疗保险服务提供者。 优点：优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方操作简便，有利于制约医疗服务供方的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本相对较低。相对较低。间接支付间接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付的费
8、用。报销应该由医疗保险支付的费用。优点：优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本操作较为复杂，工作量大，管理成本相对较高。相对较高。分离式分离式是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式：一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗是指社会医疗保险机构和医疗服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗
9、服务。如美国的健康维护组织（疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）四、社会医疗保险费用支付的作用四、社会医疗保险费用支付的作用（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有效的控制保险费用的流出量。有效的控制保险费用的流出量。（三）调节医疗服务供需双方的行为（三）调节医疗服务供需双方的行为不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同影响，产生不同的调节作用。同
10、影响，产生不同的调节作用。（四）调控卫生资源的配置和利用（四）调控卫生资源的配置和利用如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向社区卫生服务机构高层次医疗机构流向社区卫生服务机构（五）体现社会医疗保险制度的取向（五）体现社会医疗保险制度的取向福利取向：福利取向：“保大保小保大保小”保险取向：保险取向：“保大放小保大放小”五、社会医疗保险费用支付的体制五、社会医疗保险费用支付的体制（一）集中统一支付模式（一）集中统一支付模式（二）比较集中的准统一支付模式（二）比较集中的准统一支付模式（三）分散独立的支付模式（三）分散独立的支付模式集
11、中统一支付模式集中统一支付模式也叫单一偿付人模式（也叫单一偿付人模式（single payer）是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。医疗服务提供者。优点：优点：计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫生费用支出，管理成本较低。生费用支出，管理成本较低。三种类型的集中统一支付模式三
12、种类型的集中统一支付模式联邦政府作为单一偿付人联邦政府作为单一偿付人 如如英国英国中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分配社会医疗保险基金配社会医疗保险基金省政府作为单一偿付人省政府作为单一偿付人 如加拿大如加拿大基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，以基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，以省政府预算方式分配社会医疗保险基金省政府预算方式分配社会医疗保险基金地方政府作为单一偿付人地方政府作为单一偿付人 如瑞典如瑞典主要来自于地方政府的税收，地方政府按照与主要来自于地方政府的税收，地方政府按照与医疗服务的提供者组织协商确定预算总额，统医疗服务的提供者组
13、织协商确定预算总额，统一支付给医疗服务提供者。一支付给医疗服务提供者。比较集中的准统一支付模式比较集中的准统一支付模式是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。优点：优点：通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资金的主渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有金的主
14、渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有利于控制医疗费用；利于控制医疗费用；可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保持卫生费用占国民生产总值的比例；持卫生费用占国民生产总值的比例；管理成本较低。管理成本较低。分散独立的支付模式分散独立的支付模式是指公、私立医疗保险并存，或以私人医是指公、私立医疗保险并存，或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在多个分散、独立的医疗保险机构，因而其多个分散、独立的医疗保险机构，因而其费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付给医疗服务提供者。给医
15、疗服务提供者。优点：优点：可以满足多层次的需求可以满足多层次的需求有利于竞争有利于竞争缺陷：管理成本较高缺陷：管理成本较高第二节第二节 社会医疗保险社会医疗保险需方需方的的费用支付方式费用支付方式是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的方法（医疗费用的方法（cost sharing ） 。不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取代全额支付，以有效控制医疗费用。代全额支付，以有效控制医疗费用。目的就是增加费用意识，抑制医疗服务过度目的就是增加费用意识，抑制医疗服务过度膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医膨胀和医疗
16、费用的过快增长，制约不合理医疗消费。疗消费。一、起付线方式一、起付线方式又称扣除法（又称扣除法（deductible）是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保险人个人负担。险人个人负担。特点如下特点如下：增强被保险人的费用意识，减少浪费；增强被保险人的费用意识，减少浪费；将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付范将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付范围之外，减少了结算工作量；围之外，减少了结算工作量；有利于保障高额费用的疾病风险。有利于保障高额费用的疾病风险。起付线的类别起付线的类别年度累计费用起付线；年度累计费用起付线；单次就诊费用起付线法；单次就诊费用起付线法；单项目法。单项目法。 起付线的缺点：起付线的缺点：起付线的合理确定难度较大，起付线的合理确定难度较大，起付线以下被保险人自负，可能导致小病起付线以下被保险人自负，可能导致小病拖成大病。拖成大病。二、共同付费方式（共付法）二、共同付费方式（共付法）又称按比例支付法（又称按比例支付法（co-payment） 是
