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1、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关性感染的预防控制措施重症医学科重症医学科 张琴超张琴超在此添加您的标题内容前言医院三管监测对象医院三管监测目的医院三管监测内容ICU医院感染现状医院感染现状ICU患者使用的管道较多（监测性、治疗性、供给性、排泄性等），使用时间长，无形中增加感染的风险国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上国内报道ICU的感染率在10%-50%不等 多重耐药菌的感染情况严重一、前言一、前言目标性监测目标性监测 什么是目标性监测？ 指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测。 常见的目标性监测有哪些？1、ICU医院感染监测2、高危新生儿
2、医院感染监测。3、外科手术部位感染监测。4、细菌耐药性监测。5、临床抗菌药物使用监测。 上述目标性监测，既包括了医院感染的主要高危人员，又包括医院感染的主要高危因素，也是目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点，具有一定的代表性。二、医院三管监测对象 被监测患者必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的患者； 与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。7三、医院三管监测目的1、获得ICU医院感染的基础数据 导尿管相关尿路感染 呼吸机相关性肺炎 导管相
3、关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管、PICC）2、查找危险因素3、根据本院特点制定相应干预措施4、推行干预措施并进行效果评价5、发现医院感染流行和暴发 CAUTISVAPCRBSI三、医院三管监测内容（一）（一）CAUTIS(导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染)什么是导尿管相关尿路感染？ 导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管除导尿管48小时内发生的泌尿系感染，是医院感染中最常小时内发生的泌尿系感染，是医院感染中最常见的感染类型。见的感染类型。 感染方式主要为逆行性感染。感染方式主要为逆行性感染。背 景 80
4、%医院获得性尿路感染与留置导尿相关 15%-25%住院患者需留置导尿管 延长住院天数 增加住院费用 17%-69%通过标准操作流程可预防 医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。尿管相关尿路感染的预防与控制工作。导尿管相关尿路感染的危险因素 年龄、性别、年龄、性别、 患者方面患者方面 基础疾病、免疫力基础疾病、免疫力 其他健康状况等其他健康状况等 留置时间留置时间 导尿管置入导尿管置入 置入方法置入方法 与维护方面与维护方面 护理质量护理质量 抗菌药物临床使用等抗菌药物临床使用等诊断标准1、患者出现尿频、尿急、尿痛等
5、尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。2、留置导尿管拔出48小时内采取尿液标本的患者至少符合以下1项： 体温38 尿频、尿急 排尿困难 耻骨上压痛 肋脊角疼痛或压痛诊断标准3、病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数10cfu/ml。(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数10cfu/ml。（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。（四
6、）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。 患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数10cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。预防措施 1、导尿管的合理使用2、插管无菌操作3、正确的导尿管护理4、管 理预防措施1、导尿管的合理使用 严格掌握插管指征 高危人群：女性、高龄、免疫缺陷者 留置导尿指征： 急性尿潴留或膀胱出口梗阻 危重患者需记录精确尿量 尿失禁患者辅助开放性伤口、腹部伤口的愈合 长期体位限制（骨盆骨折） 终末期患者改善生活质量 预防措施术前留置导尿指征： 行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术 手术持续
7、时间长 手术期间有大量补液或使用利尿剂 手术期间需监测尿量非留置导尿指征 尿失禁患者使用留置导尿管代替日常护理 能自行排空膀胱的患者收集尿液培养或其他诊断 性试验 手术患者必要时使用，不是常规 术后无禁忌症应尽早拔管，最好在术后24小时内拔管预防措施尽量减少导尿管的留置时间 每天评估留置导尿管的必要性 护士拔除不必要的导尿管预防措施2、插管无菌操作 专业医务人员 手卫生 无菌技术操作预防措施3、正确的导尿管护理置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质
8、等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。预防措施置管时（1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道
9、口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。预防措施置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用
10、无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。预防措施（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（1
11、0）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。预防措施老年前列腺肥大的插管 插管时遇到阻力，是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲、伸长。致使导尿管受阻，可以使用丁卡因胶浆由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，减轻疼痛引起的尿道括约肌痉挛，利于插管成功。尿道外括约肌痉挛 尿管刺激尿道括约肌，引起强烈收缩，此时暂不动导尿管，等数分钟后再插管，或插管时令病人张口呵气，必要时经尿道外口注入丁卡因胶浆5ml，再进行插管。预防措施4、管理预防导尿管相关性尿路感染，已
12、证明最有效的措施。WHO措施： 限制导尿管留置的时间 采用严格规范的导尿技术 维护无菌密闭引流预防措施正确的导尿管护理 操作时适当使用标准 预防措施如手套等；适当固定导尿管，避免导尿管移动及其对尿道牵拉预防措施 保持引流系统密闭（1）若出现污染或密闭性破坏，立即更换（2）使用密闭的引流系统保持引流通畅（1）引流管不打结（2）集尿袋低于膀胱水平，不直接接触地面（3）及时排空集尿袋最新研究与进展表示：全身预防抗生素的使用膀胱冲洗灭菌生理盐水或抗生素滴注引流袋中加入抗生素抗生素包裹导尿管每天应用抗菌剂清洗会阴以上措施均未能表明可以降低长期留置尿管的感以上措施均未能表明可以降低长期留置尿管的感染率染率
13、.（二）呼吸机相关性肺炎（二）呼吸机相关性肺炎 (VAP)什么是呼吸机相关性肺炎 (VAP)？气管插管或气管切开机械通气48小时后 撤机拔管48小时内新的肺实质感染是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 危险因素1、年龄大，自身状况差2、有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失3、有痰不易咳出4、机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调5、消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。 其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机
14、械通气者高612倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成病原学早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小
15、时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物诊断金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% 简化的临床肺部感染评分参数参数 数值数值 0121体温，体温， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm-3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2（氧合指数）（氧合指数），mmHg 240 或存
16、在或存在 ARDS 240 且无且无 ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑片或斑片状状)浸润浸润 局灶性浸润局灶性浸润 治疗1、加强人工气道的湿化 人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染 合适的温度和湿度非常重要！2、痰液的引流：吸痰体位引流治疗3、抗感染治疗 早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。 由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在2472 h后即有可能改用窄谱治疗。 治疗4、积极治疗原发病如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗
