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1、急性中毒中的应用第一页，共三十五页。二、影响毒物作用的因素二、影响毒物作用的因素l毒物的毒性毒物的理化性质决定l毒物的吸收消化道：扩散方式呼吸道：肺吸收快皮肤：被动扩散l毒物的分布血浆蛋白结合力，组织亲和力。l毒物的代谢化学转化l毒物的排泄肾脏、肝脏、胃肠道、汗腺。第二页，共三十五页。三、毒物动力学三、毒物动力学l毒物动力学 决定其治疗方案的重要因素l毒物血浆浓度 随时间变化以对数方式下降，其清除率与浓度成正比。第三页，共三十五页。四、四、急性中毒的救治原则急性中毒的救治原则l稳定生命体征。 l切断毒源，除毒物，中止对机体的侵入。l使用特效解毒药物。 l对症和支持治疗。 l特殊治疗手段（如血液
2、透析、血液灌流、血浆交换、换血等）。 第四页，共三十五页。五、血液净化治疗急性中毒价值五、血液净化治疗急性中毒价值l从毒物动力学上看，即能显著增加毒物的排出。l从临床上看，即能缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度。l与其它治疗方法如对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险。第五页，共三十五页。六、影响血液净化治疗的因素六、影响血液净化治疗的因素l蛋白结合率：血浆蛋白结合率高，血液灌流和血浆置换效果较好。l毒物分布容积：毒物的组织分布容积越小，血液净化清除率高。l毒物体内自分配：指毒物由组织液到血液的再分配。l内源性清除率：机体对毒物的清除程度，即指毒物分解代谢和排泄。内源性清除率通常大于
3、血液净化清除率。 第六页，共三十五页。七、影响血中毒物浓度的因素七、影响血中毒物浓度的因素l毒物物理化学特性 （毒物血中浓度、组织亲和性、蛋白结合率等）l毒物代谢动力学参数 （毒物的自发清除、组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动）l血液净化技术有关 （血流量、炭罐饱和、血液和血浆置换量等）第七页，共三十五页。八、血液净化清除毒物的方法八、血液净化清除毒物的方法（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液滤过（四）、血浆置换第八页，共三十五页。（一）、血液透析（一）、血液透析l原理：半透膜原理l血液透析适应证：（1）分子量500dal，水溶性为主，单室分布。（2）合并急性肾衰、心力衰竭。（3）中毒
4、症状重，无特异解毒药。l中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳。第九页，共三十五页。血液透析清除的毒物血液透析清除的毒物l镇静、催眠药：巴比妥类、水合氯醛。l抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。l醇类：甲醇、乙醇。l解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀。l抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。l抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。l抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。l内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。l金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。第十页，共三十五页。（二）、血液灌流（二）、血液灌流l原理：吸附装置吸附毒物吸附剂有活性炭颗粒、树脂颗粒l血液灌流的适应证：A、带有环状结构的物质，如扑热息痛、非那西
5、汀及有环状结构的农药、杀虫剂、毒鼠强等。B、对蛋白结合率高、单室分布、分布容积小于1L/Kg的物质。第十一页，共三十五页。血液灌流的灌流器血液灌流的灌流器l活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。l树脂类型：对亲脂性和较大分子量物质有较强的吸附效应，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，生物相容性好。第十二页，共三十五页。第十三页，共三十五页。血液灌流可清除的物质血液灌流可清除的物质l镇静催眠药：巴比妥类、导眠能、眠而通。l解热镇痛药：扑热息痛、水杨酸类。l三环类抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林。l其他：洋地黄、异烟肼、有机磷、有机
6、氯杀虫剂。第十四页，共三十五页。血液透析与灌流清除某些药物比较血液透析与灌流清除某些药物比较药物血液透析活性炭型树脂类型苯巴比妥0.270.50.8-0.9异戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8导眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0数字为血浆清除率=(流入浓度-流出浓度)/流入浓度第十五页，共三十五页。第十六页，共三十五页。血液灌流的注意事项血液灌流的注意事项 l抗凝选择：抗凝选择：炭灌普通肝素首次剂量达11.5mg/kg，每小时追加10mg。树脂灌低分子肝素剂量0.2-0.6ml。l炭灌冲洗炭灌冲洗：冲洗
7、排气，防微小炭粒栓塞及空气存在。l检测血小板：检测血小板：血液灌流血小板下降2040。l防止出血：防止出血：肝素过量，血小板减少。第十七页，共三十五页。（三）、血液滤过（三）、血液滤过l原理：原理：模仿肾小球滤过及肾小管重吸收。l方式：方式：CAVH、CVVH、HDF、ON-line。l适适应应证证：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解代谢及水电解质紊乱。l局局限限性性：防止污染导致败血症；丢失体内有用的物质，如激素、氨基酸甚至蛋白质等。第十八页，共三十五页。（四）、血浆置换在中毒中的救治（四）、血浆置换在中毒中的救治l原理：原理：分离血浆并去除，补充替代的物质。l适应证：适应证：血浆蛋白结合率
8、高，对单室分布，分布容积小，如洋地黄、百草枯等。l局限性：局限性：费用昂贵，有感染血源性疾病的危险。第十九页，共三十五页。血浆置换治疗地高辛中毒血浆置换治疗地高辛中毒置换前浓度nmol/l置换后浓度nmol/l置换量ml第一天5.84.32000第二天5.33.42000第三天3.43.12000第五天0.88 中国血液净化第二十页，共三十五页。（五）、血液置换（五）、血液置换l放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者不含毒物的血液作置换。l在某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，防止再溶血。l此法简单容易操作，适用于广大基层医疗单位。l多种特效抗毒药物
9、及血液净化疗法的应用，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。第二十一页，共三十五页。九、九、血液净化治疗急性中毒的适应证血液净化治疗急性中毒的适应证l1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。l2严重的中毒症状伴生命体征不稳，且无特异性抗毒救治措施者。l3药物或毒物损害了正常排泄途径，或中毒者伴有心肝肾等脏器功能障碍。l4服用未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物而出现深度昏迷者。l5已知可产生危及生命的延迟性毒性的毒物中毒，早期即使无明显症状，也应及早救治。第二十二页，共三十五页。（一）、药物中毒血液净化治疗（一）、药物中毒血液净化治疗l常规洗
10、胃、利尿等治疗，大部份病人好转。l重症中毒患者透析治疗。l血液灌流镇静催眠药、神经安定药等药物效果好。l血液透析清除部分药物，对于水溶性药物中毒血透治疗更适合。第二十三页，共三十五页。 药物中毒血液净化治疗指征药物中毒血液净化治疗指征l(1)服用药物达致死量l(2)呼吸抑制及昏迷l(3)原有肝肾疾病、药物代谢排泄障碍l(4)并发急性肾衰者第二十四页，共三十五页。l成分氟乙酰胺及氟乙酸钠。l机理抑制三羧酸循环，神经系统、肝脏及心肌损害。l表现消化道及神经症状如抽搐、神志不清。l治疗洗胃、解毒药乙酰胺，血液透析。重症者血液灌流+血液透析（二）、有机氟类鼠药中毒血液净化救治（二）、有机氟类鼠药中毒血
11、液净化救治第二十五页，共三十五页。（三）、毒鼠强中毒血液净化救治（三）、毒鼠强中毒血液净化救治l成分：四亚甲基二砜四胺l成人致死剂量5-12mg，化学性质稳定。l表现中枢系统兴奋，意识丧失，惊厥。l治疗无特效药，对症处理。l血液灌流+CRRT技术治疗效果肯定。第二十六页，共三十五页。HP及及CVVH对毒鼠强的清除对毒鼠强的清除HPCVVH2hCVVH12h(n=18)(n=16)(n=16)下降率39.413.975.98.6711.922.03肾脏病与透析移植杂志2003,12(2):106-111第二十七页，共三十五页。（四）、有机磷农药中毒的救治（四）、有机磷农药中毒的救治l机理：抑制胆
12、碱酯酶，乙酰胆碱过度刺激。l表现：毒蕈碱样腺体分泌，平滑肌收缩，扩约肌松驰。烟碱样交干神经节和肾上腺髓质兴奋。中枢系统l治疗：洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂。血液灌流与血液透析联合治疗。优点：1.治愈率高，2.意识转清快，3.阿托品用量明显减少。第二十八页，共三十五页。（五）、毒蘑菇中毒的救治（五）、毒蘑菇中毒的救治l机理：损害肝、肾、心、脑、血液、神经系统。l表现：肾功能损害，多为急性肾小管坏死。肝功能衰竭l治疗：急性肾功能衰竭，血液透析时间较延长。肝功能衰竭，人工肝系统治疗。第二十九页，共三十五页。（六）、甲醇及乙醇中毒救治（六）、甲醇及乙醇中毒救治l甲醇中毒甲醇中毒 致死量：30ml，15
13、ml导致失明。表现：中枢神经系统，视神经及视网膜。治疗：激素，高压氧，透析1224小时内。l乙醇中毒乙醇中毒血酒精浓度达致死量,300-600mg/g肌，昏迷时间长10小时，呼吸循环衰竭，危及生命。治疗：血液透析疗效确切，灌流不佳。第三十页，共三十五页。（七）、鱼胆中毒（七）、鱼胆中毒l鱼胆成分：胆盐、氰化物和组胺l中毒机制：不明，脑、心、肝、肾脏器损害l急性肝功衰竭人工肝l急性肾功能衰竭血液透析第三十一页，共三十五页。（八）、铊中毒救治（八）、铊中毒救治l铊成人最小致死量12/l表现：胃肠道和神经系统症状及脱发l治疗：1.解毒药普鲁士蓝，置换铊从粪便中排出。2.血液透析与血液灌流联合应用第三十二页，共三十五页。十一、血液净化治疗急性中毒原则十一、血液净化治疗急性中毒原则l小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流。l大分子、蛋白结合率高，血液灌流或血浆置换好。l多种血液净化方法联合治疗。第三十三页，共三十五页。十一、总十一、总 结结l毒物的理化性质、代谢过程决定血液净化方式。毒物的理化性质、代谢过程决定血液净化方式。l整体治疗是救治急性中毒的重要原则。整体治疗是救治急性中毒的重要原则。第三十四页，共三十五页。 谢谢 谢！谢！第三十五页，共三十五页。
