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1、主动脉夹层主动脉夹层提高腹痛病人的预检分诊准确率提高腹痛病人的预检分诊准确率必要性 早期就诊不易发现早期就诊不易发现 误诊率高误诊率高 发病凶险发病凶险 死亡率高死亡率高 定 义 血液渗入主动脉壁血液渗入主动脉壁血液渗入主动脉壁血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层中层，形成的夹层中层，形成的夹层中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉血肿并沿着主动脉血肿并沿着主动脉血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重壁延伸剥离的严重壁延伸剥离的严重壁延伸剥离的严重心血管急症心血管急症心血管急症心血管急症分分 型型DeBakeyDeBakeyDeBakeyDeBakey 分型：分型：分型：分型：I I I I 型：型：型：型：
2、夹层起源于升主动脉并夹层起源于升主动脉并夹层起源于升主动脉并夹层起源于升主动脉并累及腹主动脉累及腹主动脉累及腹主动脉累及腹主动脉 II II II II 型：型：型：型：夹层局限于升主动脉夹层局限于升主动脉夹层局限于升主动脉夹层局限于升主动脉IIIIIIIIIIII型：型：型：型：夹层起源于胸降主动夹层起源于胸降主动夹层起源于胸降主动夹层起源于胸降主动 脉，向下未累及腹主动脉者称脉，向下未累及腹主动脉者称脉，向下未累及腹主动脉者称脉，向下未累及腹主动脉者称为为为为 IIIaIIIaIIIaIIIa，累及腹主动脉者称，累及腹主动脉者称，累及腹主动脉者称，累及腹主动脉者称IIIbIIIbIIIbI
3、IIbStanford Stanford Stanford Stanford 分型：分型：分型：分型：A A A A型：型：型：型：无论夹层起源于哪一部无论夹层起源于哪一部无论夹层起源于哪一部无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为位，只要累及升主动脉者称为位，只要累及升主动脉者称为位，只要累及升主动脉者称为A A A A型型型型B B B B型：型：型：型：夹层起源于胸降主动脉夹层起源于胸降主动脉夹层起源于胸降主动脉夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为且未累及升主动脉者称为且未累及升主动脉者称为且未累及升主动脉者称为B B B B型型型型解剖示意图解剖示意图 I型型 II型型 I
4、II型型A型型B型型高血压高血压主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化特发性主动脉中特发性主动脉中层退行性变层退行性变遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形创伤创伤主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应易患易患因素因素病因学病因学病理生理病理生理主动脉破裂主动脉破裂：夹层致死的首要原因首要原因，80%的急性主动脉夹层患者死于夹层破裂，且多发生于起病48小时以内；慢性主动脉夹层40%50%死于主动脉破裂主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全：、夹层可累积主动脉瓣结构，引起主动脉瓣关闭不全，发生率70%90%重要脏器供血障碍重要脏器供血障碍：冠状动脉、头臂干、肋间后动脉、肾动脉、腹腔动脉、髂动脉急性期：起
5、病急性期：起病急性期：起病急性期：起病3 3 3 3天内为急性期天内为急性期天内为急性期天内为急性期亚急性期：发病亚急性期：发病亚急性期：发病亚急性期：发病3 3 3 3天天天天-2-2-2-2个月以内个月以内个月以内个月以内慢性期：发病超过慢性期：发病超过慢性期：发病超过慢性期：发病超过2 2 2 2个月以上个月以上个月以上个月以上病程分类病程分类主动脉夹层主动脉夹层特点特点易误诊易误诊易漏诊易漏诊复杂性复杂性多样性多样性疼痛疼痛疼痛疼痛心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统神经系统神经系统消化系统消化系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统呼吸系统呼吸系统呼吸
6、系统呼吸系统临床表现临床表现突发剧烈疼痛突发剧烈疼痛是发病是发病开始最常见的症状，开始最常见的症状，可见于可见于90%90%以上的患者以上的患者疼痛强度比其部位更有特征性。疼痛强度比其部位更有特征性。疼痛强度比其部位更有特征性。疼痛强度比其部位更有特征性。突发胸背部剧烈疼痛突发胸背部剧烈疼痛突发胸背部剧烈疼痛突发胸背部剧烈疼痛，呈，呈，呈，呈撕裂样、刀割样撕裂样、刀割样撕裂样、刀割样撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等汗淋漓、
7、恶心呕吐和晕厥等汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 疼痛部位有助于提示疼痛部位有助于提示疼痛部位有助于提示疼痛部位有助于提示破口部位破口部位破口部位破口部位。前胸部剧烈疼痛，多发生。前胸部剧烈疼痛，多发生。前胸部剧烈疼痛，多发生。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主的夹层，
8、颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部动脉或主动脉弓部动脉或主动脉弓部动脉或主动脉弓部临床表现临床表现-疼痛疼痛疼痛部位呈疼痛部位呈疼痛部位呈疼痛部位呈游走性游走性游走性游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛腰部或下肢疼痛腰部或下肢疼痛腰部或下肢疼痛疼痛常为疼痛
9、常为疼痛常为疼痛常为持续性持续性持续性持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状临床表现临床表现-疼痛疼痛高血压高血压脉搏异常脉搏异常主动脉瓣返流主动脉瓣返
10、流其他心血管受损表现其他心血管受损表现临床表现临床表现-心血管系统心血管系统 头昏、昏迷头昏、昏迷 神志模糊神志模糊 肢体麻木肢体麻木 偏瘫、截瘫偏瘫、截瘫 声嘶声嘶临床表现临床表现-神经系统神经系统剧烈腹痛、恶心、呕吐等剧烈腹痛、恶心、呕吐等吞咽障碍吞咽障碍大呕血大呕血小肠缺血性坏死而发生便血小肠缺血性坏死而发生便血临床表现临床表现-消化系统消化系统 腰痛及血尿腰痛及血尿 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾性高血压肾性高血压临床表现临床表现-泌尿系统泌尿系统胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难咯血咯血临床表现临床表现-呼吸系统呼吸系统胸部体征：左侧胸腔积血时可出现气管向右移位，左胸叩胸部体征：左侧胸腔积血
11、时可出现气管向右移位，左胸叩 诊浊音、呼吸音减弱诊浊音、呼吸音减弱腹部体征：肠麻痹、肠坏死时可出现腹部膨隆，叩诊鼓腹部体征：肠麻痹、肠坏死时可出现腹部膨隆，叩诊鼓 音，广泛压痛、反跳痛音，广泛压痛、反跳痛神经体征：脑供血障碍表现为淡漠、嗜睡、昏迷、偏瘫，神经体征：脑供血障碍表现为淡漠、嗜睡、昏迷、偏瘫， 脊髓供血障碍表现为下肢肌力减弱甚至截瘫脊髓供血障碍表现为下肢肌力减弱甚至截瘫体征体征血压与脉搏：血压与脉搏：上肢血压不对称，下肢血压下降，脉搏减弱上肢血压不对称，下肢血压下降，脉搏减弱甚至不能触及。多数患者虽面色苍白、四肢末梢凉，但血甚至不能触及。多数患者虽面色苍白、四肢末梢凉，但血压正常甚至
12、升高压正常甚至升高心脏体征：心率快，心前区可闻及收缩期或舒张期杂音心脏体征：心率快，心前区可闻及收缩期或舒张期杂音体征体征辅助检查u 心电图心电图 大多数夹层患者心电图正常，累积冠脉者大多数夹层患者心电图正常，累积冠脉者 表现为表现为S-T段，段，T波及心梗样改变波及心梗样改变 u 影像学检查影像学检查 金标准金标准 胸片：显示主动脉增宽或外形不规则胸片：显示主动脉增宽或外形不规则 心脏彩超心脏彩超 增强增强CT MRI治 疗手术治疗、介入治疗、药物治疗DeBakey 、型急、慢性夹层均应积极手术治疗DeBakey 型急性夹层应积极药物治疗或介入治疗在出现下列情况时应急诊手术：在出现下列情况时
13、应急诊手术：1、有主动脉破裂征象者、有主动脉破裂征象者(大量胸腔积液、失血性休克大量胸腔积液、失血性休克)2、有主动脉破裂倾向者、有主动脉破裂倾向者(药物治疗不能控制高血压、疼痛不能缓解、主动脉直药物治疗不能控制高血压、疼痛不能缓解、主动脉直径短期内迅速增大径短期内迅速增大) 3、重要器官供血障碍者、重要器官供血障碍者慢性患者，如主动脉直径不断增大，或有局限隆起也应手术治疗胸背突发撕裂样疼痛入院，高度怀疑主动脉夹层患者评估病情生命体征：心率、呼吸、胸背疼痛血压：高血压病史、四肢血压、脉压差、药物控制情况神志、精神状态：清醒、模糊、嗜睡小便量：正常、少尿、无尿紧急处理停止活动，绝对卧床休息，拒探
14、视，告病危吸氧，保持血氧饱和度95%以上镇静止痛；胸痛不能缓解则给予吗啡24mg 静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸控制血压；首选硝普钠、-受体阻滞剂处理解除危及生命的情况后病情、血压控制稳定进一步明确诊断、病变程度和评估治疗方案夹层急诊流程图简捷而有目的询问病史和体格检查全主动脉CTA，明确有无主动脉夹层及其类型12导联心电图检查心肌酶谱标志物水平、电解质、肝、肾功能和凝血功能和手术前输血检查超声检查；心脏、升主动脉、主动脉弓、颈动脉、胸腔等确诊夹层：再次告病危，重症监护（血压、心率、呼吸、SpO2、尿量、意识等）通知心外科或心内科排除夹层，寻找其他病因确切控制血压、心率：钙通道阻滞剂 (硝苯地平)、-受体阻滞剂（美托洛尔） 硝普钠、硝酸甘油、作用于受体的药物（酚妥拉明） 镇静、止痛：冬眠或亚冬眠，杜冷丁，吗啡 辅助治疗：止血治疗（Vitk1）、控制已有感染 绝对卧床休息、限制活动，心理护理和教育，吸氧，保持血氧饱和度95%以上 润肠通便、预防便秘（果导片 100mg/次 口服 1次/日）急性主动脉夹层控制目标收缩压100120mmHg，心率6070次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平，常合用减慢心率及扩血管药
