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1、主动脉夹层主动脉夹层（AD） 方竹君方竹君 2012年年10月月主动脉夹层（主动脉夹层（Aortic Dissection） l指主动脉内膜破裂，血液渗入主动脉壁指主动脉内膜破裂，血液渗入主动脉壁中层而形成的血肿，血肿将动脉壁中层中层而形成的血肿，血肿将动脉壁中层撕开不断蔓延，并向内外两侧膨出形成撕开不断蔓延，并向内外两侧膨出形成局灶性夹层血肿。局灶性夹层血肿。 发病机制发病机制 l正常成人的主动脉壁耐受压力正常成人的主动脉壁耐受压力500mmHg。l先决条件是动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。先决条件是动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。l年长者多中层肌肉退行性变，年轻者多弹性纤年长者多中层肌肉退行性变，
2、年轻者多弹性纤维缺少，少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，维缺少，少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。引起壁内出血所致。 病病 因因l高血压高血压主因主因l遗传性疾病遗传性疾病l先天性心血管畸形先天性心血管畸形l特发性主动脉中膜退行性变化特发性主动脉中膜退行性变化 l主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 l主动脉炎性疾病主动脉炎性疾病 l主动脉损伤主动脉损伤 l妊娠妊娠 分分 期期l急性期（发病急性期（发病3天内）天内） l亚急性期（发病亚急性期（发病3天天2个月）个月） l慢性期（发病慢性期（发病2个月以上）个
3、月以上） 分分 型型lDeBakey 分型分型（型、型、型、型、型）型）lStanford 分型法分型法（A型、型、B型）型）分分 类类l类（典型的主动脉夹层，即撕脱的内类（典型的主动脉夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔）膜片将主动脉分为真假两腔） l类（主动脉中膜变性，内膜下出血并类（主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿）继发血肿） l类（微夹层继发血栓形成）类（微夹层继发血栓形成） l类（主动脉斑块破裂形成的主动脉壁类（主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡）溃疡） l类（创伤性主动脉夹层类（创伤性主动脉夹层 ）影像学检查影像学检查 l胸部胸部X线线l胸腹部胸腹部CTl主动脉主动脉Dupl
4、ex彩超彩超 （TTE 和和TEE ）l主动脉主动脉CTA l主动脉主动脉MRA l主动脉主动脉DSA “金标准金标准” l血管腔内超声血管腔内超声 临床表现临床表现l胸痛胸痛首发症状首发症状 l休克休克 l胃肠道症状胃肠道症状 l精神神经系统症状精神神经系统症状 l肢体无脉或脉搏减弱肢体无脉或脉搏减弱 l其他其他 请高度怀疑？请高度怀疑？（1）突发性胸背部撕裂性剧痛，含服硝酸甘油）突发性胸背部撕裂性剧痛，含服硝酸甘油无效，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺无效，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象；栓塞征象； （2）疼痛伴休克样表现，血压反而升高或正常）疼痛伴休克样表现，血压反而升高或
5、正常或稍低；或稍低； （3）不明原因的腰、腹痛，伴有腹部向外搏动）不明原因的腰、腹痛，伴有腹部向外搏动性包块；性包块； （4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者； （5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况。音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况。 诊断步骤诊断步骤 l确定是否有主动脉夹层确定是否有主动脉夹层 l确定主动脉夹层的病因、分型、分类和确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期分期 l主动脉夹层真假腔的鉴别主动脉夹层真假腔的鉴别 l确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆确定有无主动脉夹层外渗和破裂
6、预兆 l确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血 l确定有无主动脉分支动脉受累及确定有无主动脉分支动脉受累及 治治 疗疗l非手术治疗非手术治疗止痛止痛 降压降压 l手术治疗手术治疗 救治原则救治原则l迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。保护受累的靶器官，降低病死率。 急救措施急救措施l备硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等急救备硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等急救药物药物 。l备氧气、心电监护仪、除颤器、简易呼备氧气、心电监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备 。l监测生命体征
7、，保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，心电监护，建立至少两路静脉通路。心电监护，建立至少两路静脉通路。l静脉给予镇静止痛剂及降压药物。静脉给予镇静止痛剂及降压药物。 护理措施护理措施l镇静止痛镇静止痛 l心率及血压护理心率及血压护理 l一般护理一般护理l密切观察病情变化密切观察病情变化 l心理护理心理护理l预防并发症护理预防并发症护理 l围手术期的护理围手术期的护理健康教育健康教育 1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序 渐进，注意劳逸结合。渐进，注意劳逸结合。 2、指导患者保持情绪稳定，大便通畅。、指导患者保持情绪稳定，大便通
8、畅。 3、按医嘱服药，控制血压，不擅自调整药量。、按医嘱服药，控制血压，不擅自调整药量。 4、教会患者自测心率、脉搏，定时测量血压。、教会患者自测心率、脉搏，定时测量血压。 5、定期复诊，出现胸、腹、腰痛症状及时就诊。、定期复诊，出现胸、腹、腰痛症状及时就诊。总总 结结l起病急、发展快、症状多样、病死率高起病急、发展快、症状多样、病死率高l治疗（止痛、降压），首选手术治疗治疗（止痛、降压），首选手术治疗l护理（镇静止痛、心率与血压的监测、护理（镇静止痛、心率与血压的监测、疾病宣教）疾病宣教）Questionl主动脉夹层患者血压与心率控制目标？主动脉夹层患者血压与心率控制目标？ 血压血压100/70mmHg 心率心率70次次/分分l当主动脉夹层患者出现左上肢当主动脉夹层患者出现左上肢BP95/65mmHg，右上肢右上肢BP132/85mmHg时，该以哪一侧血压为准时，该以哪一侧血压为准？ 右上肢（以高的一侧为准）右上肢（以高的一侧为准）
