二级医院评审培训新演示ppt课件

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1、1 1医院等级评审培训医院等级评审培训 卫生部医院评审暂行办法卫生部医院评审暂行办法 卫医管发（卫医管发（卫医管发（卫医管发（2011201120112011）75757575号号号号 2 2 医院评审有关问题医院评审有关问题 医院设置级别：由政府卫生行政部门规划医院设置级别：由政府卫生行政部门规划医院设置级别：由政府卫生行政部门规划医院设置级别：由政府卫生行政部门规划 （县级以下医院最高评：三乙）（县级以下医院最高评：三乙）（县级以下医院最高评：三乙）（县级以下医院最高评：三乙） 医院等级：评审得出三级、二级、一级医院等级：评审得出三级、二级、一级医院等级：评审得出三级、二级、一级医院等级：

2、评审得出三级、二级、一级 各级医院评审结论：各级医院评审结论：各级医院评审结论：各级医院评审结论： 甲等甲等甲等甲等 乙等乙等乙等乙等 不合格不合格不合格不合格 （不合格者有（不合格者有（不合格者有（不合格者有6 6 6 6个月整改期，期满后个月整改期，期满后个月整改期，期满后个月整改期，期满后5 5 5 5个工作日再评审，结个工作日再评审，结个工作日再评审，结个工作日再评审，结论只能：乙等或不合格。不申请再评者结论：不合格）论只能：乙等或不合格。不申请再评者结论：不合格）论只能：乙等或不合格。不申请再评者结论：不合格）论只能：乙等或不合格。不申请再评者结论：不合格）3 3医院评审参照标准医院

3、评审参照标准 医院评审现场评价符合情况： 1. 医疗机构基本标准（1994年） 2. 医院评审标准（2012年） 3. 公立医院改革4个目标完成情况4 4医院评审有关问题医院评审有关问题 公立医院改革4个目标完成情况：n n 对口支援n n 预约诊疗（卫生部：预约服务检查标准）n n 优质护理服务n n 临床路径5 5 医院评审有关问题医院评审有关问题 医院周期性评审： 1.医院的书面评价 2.医疗信息统计评价（第七章） 3.现场评价 4.社会评价6 6 评审时需提供社会评价资料评审时需提供社会评价资料1.接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价（由省质控中心完成）、技术评估的结果2.接受地市级

4、以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况3.地方政府开展的医疗机构行风评议结果4.卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果7 7医院评审标准医院评审标准（20122012版）版）卫生部标准：共卫生部标准：共7 7章章357357条标准与监测指标条标准与监测指标 分为：基本标准、核心条款和可选项目分为：基本标准、核心条款和可选项目核心条款：核心条款： 为保持医院医疗质量和患者安全，对那些最为保持医院医疗质量和患者安全，对那些最 基本、最容易做到，必须做好的标准条款，若未基本、最容易做到，必须做好的标准条款，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全和

5、患者权达到合格以上要求，势必影响医疗安全和患者权益的标准，列为益的标准，列为“ “核心条款核心条款” ”。用。用表示，具备表示，具备单项否决（终止评审进程）的作用。单项否决（终止评审进程）的作用。 卫生部卫生部“ “核心条款核心条款” ”共共3333项。项。 8 8医院评审有关问题医院评审有关问题可选项目：可选项目：可选项目：可选项目： 由于区域卫生规划与医院功能任务限制，由于区域卫生规划与医院功能任务限制，由于区域卫生规划与医院功能任务限制，由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能或是由政府特别控制，需要审批，而不能或是由政府特别控制，需要审批，而不能或是由政

6、府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目由医院自行决定即可开展的项目由医院自行决定即可开展的项目由医院自行决定即可开展的项目（如如疼痛治疗管理与持续改进；精神科疾病的管理与持疼痛治疗管理与持续改进；精神科疾病的管理与持 续改进医用氧舱管理与持续改进；其它特殊诊疗管理续改进医用氧舱管理与持续改进；其它特殊诊疗管理 与持续改进与持续改进等等）。）。9 9标准中标准中标准中标准中“ “医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进” ”临床、医技单列的检查标准临床、医技单列的检查标准 急诊、重症医学、麻醉、感染性疾病、急诊、重

7、症医学、麻醉、感染性疾病、 中医中医、康复治疗、康复治疗、介入诊疗介入诊疗、血液净化、血液净化、 药事和药物使用、临床检验、病理、药事和药物使用、临床检验、病理、 医学影像、医学影像、输血输血、院感、临床营养、院感、临床营养 1010医院评审标准医院评审标准（20122012版）版）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价1111医院评审检

8、查者到达前准备医院评审检查者到达前准备1 1 1 1、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。2 2 2 2、当前正在医院住院治疗患者的一览表。、当前正在医院住院治疗患者的一览表。、当前正在医院住院治疗患者的一览表。、当前正在医院住院治疗患者的一览表。3 3 3 3、年度的医疗质量监控方案、年度的医疗质量监控方案、年度的医疗质量监控方案、年度的医疗质量监控方案/ / / /计划与执行记录。计划与执行记录。计划与执行记录。计划与执行记录。4 4 4

9、 4、年度的工作计划与执行记录。、年度的工作计划与执行记录。、年度的工作计划与执行记录。、年度的工作计划与执行记录。5 5 5 5、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、 操作规程、相关书面文档与法律法规文件。操作规程、相关书面文档与法律法规文件。操作规程、相关书面文档与法律法规文件。操作规程、相关书面文档与法律法规文件。6 6 6 6、当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。、当日手术（住院手术室和门诊小手术室）

10、安排表。、当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。、当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。7 7 7 7、当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。、当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。、当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。、当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。8 8 8 8、投诉管理与患者满意度调查方案、投诉管理与患者满意度调查方案、投诉管理与患者满意度调查方案、投诉管理与患者满意度调查方案/ / / /计划与执行记录。计划与执行记录。计划与执行记录。计划与执行记录。9 9 9 9、患者安全目标实施方案、患者安全目标实施方案、患者安全目标实施方案、患者安全目标实施方案/ / /

11、/计划与执行记录。计划与执行记录。计划与执行记录。计划与执行记录。10101010、医院在职职工名单、包括聘用日期、所在科室和职位。、医院在职职工名单、包括聘用日期、所在科室和职位。、医院在职职工名单、包括聘用日期、所在科室和职位。、医院在职职工名单、包括聘用日期、所在科室和职位。11111111、医师签名或印章样式。、医师签名或印章样式。、医师签名或印章样式。、医师签名或印章样式。1212医院评审有关问题医院评审有关问题 按评审标准执行力（PDCA质量管理原理） P 即plan计划， D 即do实施， C 即check检查，A 即action处理（通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现

12、医疗质量和安全的持续改进）1313医院评审有关问题医院评审有关问题判定结果：A.优秀(PDCA）：持续改进后有成效B.良好(PDC）：有监管、有检查结果C.合格(PD）：有机制且能有效执行D.不合格(仅p或全无）：仅有制度、规章和流程E.不适用（注：卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或不同意设置的项目） 1414各项标准条款审核要求的时限各项标准条款审核要求的时限标准类别标准类别标准类别标准类别 A A A A级评审时段级评审时段级评审时段级评审时段 B B B B级评审时段级评审时段级评审时段级评审时段 C C C C级评审时段级评审时段级评审时段级评审时段基本标准基本标准基本标准基本

13、标准 对对对对12121212个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项 对对对对12121212个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项 对对对对12121212个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项 标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价 标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价 标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价 要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核， 要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核， 要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核， 能完全符合要素能完全符合要素能完全符合要素能完全

14、符合要素 能基本能基本能基本能基本/ / / /部分符合部分符合部分符合部分符合 很少很少很少很少/ / / /未执行要未执行要未执行要未执行要 的要求的要求的要求的要求 要素的要求要素的要求要素的要求要素的要求 素的要求素的要求素的要求素的要求 对对对对6 6 6 6个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项 对对对对6 6 6 6个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项 对对对对6 6 6 6个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项 标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价 标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价 标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标

15、准条款的评价可选标准可选标准可选标准可选标准 要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核， 要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核， 要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，激励标准激励标准激励标准激励标准 能完全符合要素能完全符合要素能完全符合要素能完全符合要素 能大部分符合能大部分符合能大部分符合能大部分符合 能基本符合要能基本符合要能基本符合要能基本符合要 的要求的要求的要求的要求 要素的要求；要素的要求；要素的要求；要素的要求； 素的要求；或仅素的要求；或仅素的要求；或仅素的要求；或仅 仅有仅有仅有仅有3 3 3 3个月完全个月完全个月完全个

16、月完全 有有有有2 2 2 2个月完全符合个月完全符合个月完全符合个月完全符合 符合符合符合符合第四章医疗质量管理与持续改进时限：首次第四章医疗质量管理与持续改进时限：首次第四章医疗质量管理与持续改进时限：首次第四章医疗质量管理与持续改进时限：首次评审前评审前评审前评审前6 6 6 6个月；复审个月；复审个月；复审个月；复审-评审前评审前评审前评审前12121212个月个月个月个月第七章日常统计学评价时限：首次第七章日常统计学评价时限：首次第七章日常统计学评价时限：首次第七章日常统计学评价时限：首次评审前评审前评审前评审前2 2 2 2年；复审年；复审年；复审年；复审-评审前评审前评审前评审前

17、3 3 3 3年年年年1515医院评审结果医院评审结果项目项目 第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 48 48 48 48项核心条款项核心条款项核心条款项核心条款类别类别 C C C C级级级级 B B B B级级级级 A A A A级级级级 C C C C级级级级 B B B B级级级级 A A A A级级级级甲等甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%90% 60% 20% 100% 70% 20%90% 60% 20% 100% 70% 20%90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等乙等 80% 50% 10

18、% 100% 60% 10%80% 50% 10% 100% 60% 10%80% 50% 10% 100% 60% 10%80% 50% 10% 100% 60% 10%注：核心条款注：核心条款注：核心条款注：核心条款C C C C级全部达标后才能评级全部达标后才能评级全部达标后才能评级全部达标后才能评B B B B级，以此类推。级，以此类推。级，以此类推。级，以此类推。1616医院评审有关问题医院评审有关问题省卫生厅评审：省卫生厅评审： 领队和联络员各领队和联络员各1 1人。人。3 3个组，每组个组，每组3 3个个专家，查专家，查3 3天。天。分组情况：分组情况： 管理组管理组 3 3个专

19、家个专家 医疗药事组医疗药事组 3 3个专家个专家 院感护理组院感护理组 3 3个专家个专家1717医院评审医院评审访谈访谈 评审访谈评审访谈评审访谈评审访谈（2 2 2 2个专家对个专家对个专家对个专家对1 1 1 1个对象）：个对象）：个对象）：个对象）：1. 1. 1. 1. 领导访谈领导访谈领导访谈领导访谈: : : :班子成员、医院评审工作小组成员班子成员、医院评审工作小组成员班子成员、医院评审工作小组成员班子成员、医院评审工作小组成员内容：内容：内容：内容： 评价医院班子间的交流情况；医院领导如何对待绩评价医院班子间的交流情况；医院领导如何对待绩评价医院班子间的交流情况；医院领导如

20、何对待绩评价医院班子间的交流情况；医院领导如何对待绩 效问题；介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本效问题；介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本效问题；介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本效问题；介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本 情况，持续改进过程相关情况情况，持续改进过程相关情况情况，持续改进过程相关情况情况，持续改进过程相关情况2. 2. 2. 2. 医师资格和教育访谈医师资格和教育访谈医师资格和教育访谈医师资格和教育访谈：医生名单中选择：医生名单中选择：医生名单中选择：医生名单中选择3. 3. 3. 3. 护士资格和教育访谈护士资格和教育访谈护士资格和教育访谈护士资格和教育访谈：护士名

21、单中选择：护士名单中选择：护士名单中选择：护士名单中选择4. 4. 4. 4. 卫技人员资格和教育访谈卫技人员资格和教育访谈卫技人员资格和教育访谈卫技人员资格和教育访谈：药剂师、技师、营养师等名单中选择：药剂师、技师、营养师等名单中选择：药剂师、技师、营养师等名单中选择：药剂师、技师、营养师等名单中选择5. 5. 5. 5. 管理人员访谈管理人员访谈管理人员访谈管理人员访谈：医疗、护理、质控或行政部门负责人名单中选择：医疗、护理、质控或行政部门负责人名单中选择：医疗、护理、质控或行政部门负责人名单中选择：医疗、护理、质控或行政部门负责人名单中选择6. 6. 6. 6. 病人服务访谈病人服务访谈

22、病人服务访谈病人服务访谈：医院在职职工名单中名单中选择：医院在职职工名单中名单中选择：医院在职职工名单中名单中选择：医院在职职工名单中名单中选择1818医院评审申报材料医院评审申报材料1.1.1.1.医院评审申报书医院评审申报书医院评审申报书医院评审申报书2.2.2.2.医院自评报告：医院自评报告：医院自评报告：医院自评报告： 提交评审申请前，应开展提交评审申请前，应开展提交评审申请前，应开展提交评审申请前，应开展6 6 6 6个月的自评个月的自评个月的自评个月的自评 提供医院与科室基本情况表提供医院与科室基本情况表提供医院与科室基本情况表提供医院与科室基本情况表 申请评审前申请评审前申请评审

23、前申请评审前1 1 1 1年内接受各级卫生行政部门及其它有关部年内接受各级卫生行政部门及其它有关部年内接受各级卫生行政部门及其它有关部年内接受各级卫生行政部门及其它有关部 门检查中存在的问题与缺陷的整改报告门检查中存在的问题与缺陷的整改报告门检查中存在的问题与缺陷的整改报告门检查中存在的问题与缺陷的整改报告3.3.3.3.评审周期内接受卫生行政部门及其它有关部门检查、指导评审周期内接受卫生行政部门及其它有关部门检查、指导评审周期内接受卫生行政部门及其它有关部门检查、指导评审周期内接受卫生行政部门及其它有关部门检查、指导结果及整改情况结果及整改情况结果及整改情况结果及整改情况4.4.4.4.申请

24、评审前申请评审前申请评审前申请评审前3 3 3 3年度内各年度出院患者病案首页信息及其它年度内各年度出院患者病案首页信息及其它年度内各年度出院患者病案首页信息及其它年度内各年度出院患者病案首页信息及其它反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息5.5.5.5.省级卫生行政部门规定提交的其它材料省级卫生行政部门规定提交的其它材料省级卫生行政部门规定提交的其它材料省级卫生行政部门规定提交的其它材料1919医院评审准备资料医院评审准备资料职能部门按照评

25、审标准任务分解职能部门按照评审标准任务分解 按项目逐条对照做材料、装盒按项目逐条对照做材料、装盒 、目录、目录参考资料：参考资料：参考资料：参考资料：卫生部二级综合医院评审标准实施细则（卫生部二级综合医院评审标准实施细则（卫生部二级综合医院评审标准实施细则（卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012201220122012版）版）版）版） 要求：要求：要求：要求： 1. 1. 1. 1.除了做好本部门资料外，还要负责检查、督促其除了做好本部门资料外，还要负责检查、督促其除了做好本部门资料外，还要负责检查、督促其除了做好本部门资料外，还要负责检查、督促其 职能下属临床、医技科室迎检工作。职能下

26、属临床、医技科室迎检工作。职能下属临床、医技科室迎检工作。职能下属临床、医技科室迎检工作。 2. 2. 2. 2.部门领导要熟悉本部门资料，以应对专家提问。部门领导要熟悉本部门资料，以应对专家提问。部门领导要熟悉本部门资料，以应对专家提问。部门领导要熟悉本部门资料，以应对专家提问。2020医院管理资料举例医院管理资料举例3.9.1.13.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）C1.C1.C1.C1.有医疗安全（不良）事件的制度

27、与工作流程，多种途径便于医务人员报告。有医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，多种途径便于医务人员报告。有医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，多种途径便于医务人员报告。有医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，多种途径便于医务人员报告。 2. 2. 2. 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3. 3. 3. 3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告1010件。件。件。件。BBBB符合符合符合符合“ “C C C C

28、” ”, , , ,并并并并 1. 1. 1. 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2. 2. 2. 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3. 3. 3. 3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告每百张开放床

29、位年报告每百张开放床位年报告1515件。件。件。件。 4. 4. 4. 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%95%AAAA符合符合符合符合“ “B B B B” ”, , , ,并并并并 1. 1. 1. 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2. 2. 2. 2.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告每百张开放床位年

30、报告每百张开放床位年报告2020件。件。件。件。 3.3.3.3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。2121资料规范资料规范2222资料规范资料规范2323医院管理医院管理 1.1.建章立制建章立制（适时更新）（适时更新）（适时更新）（适时更新） 2. 2.医院组织架构医院组织架构 3. 3.医院管理委员会医院管理委员会2424核心制度核心制度 1 1 1 1、首诊负责制度、首诊负责制度、首诊负责制度、首诊负责制度

31、 2 2 2 2、三级医师查房制度、三级医师查房制度、三级医师查房制度、三级医师查房制度 3 3 3 3、分级护理制度、分级护理制度、分级护理制度、分级护理制度 4 4 4 4、疑难危重病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度 5 5 5 5、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度 6 6 6 6、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度 7 7 7 7、会诊制度、会诊制度、会诊制度、会诊制度 8 8 8 8、手术（有创操作）分级管理制度、手术（有创操作）分级管理制度、手术（有创操作）分级管理制

32、度、手术（有创操作）分级管理制度 9 9 9 9、术前讨论制度、术前讨论制度、术前讨论制度、术前讨论制度 10 10 10 10、查对制度、查对制度、查对制度、查对制度 11 11 11 11、病历书写规范与管理制度、病历书写规范与管理制度、病历书写规范与管理制度、病历书写规范与管理制度 12 12 12 12、交接班制度、交接班制度、交接班制度、交接班制度 13 13 13 13、手术安全核查制度、手术安全核查制度、手术安全核查制度、手术安全核查制度 14 14 14 14、医疗技术临床应用准入和管理制度、医疗技术临床应用准入和管理制度、医疗技术临床应用准入和管理制度、医疗技术临床应用准入和

33、管理制度 15 15 15 15、患者知情同意告知制度、患者知情同意告知制度、患者知情同意告知制度、患者知情同意告知制度 （ 为卫生部核心制度）为卫生部核心制度）为卫生部核心制度）为卫生部核心制度）2525 建章立制建章立制（适时更新）（适时更新）例：临床用血管理办法实施细则 20122012年年8 8月月1 1日起实施医疗机构临床用血管理办法。日起实施医疗机构临床用血管理办法。医院应结合医院等级评审标准中的要求出台本院的医院应结合医院等级评审标准中的要求出台本院的实实施细则施细则（明文规定）。（明文规定）。 1 1、制定、制定“ “用血申请分级管理制度用血申请分级管理制度” ”： A. A.

34、对少于对少于800m800m、800-1600ml800-1600ml、l600mll600ml用血审批权限用血审批权限 予以相应规定；予以相应规定； B. B.规定临床用血申请人必须为具有中级以上专业技术规定临床用血申请人必须为具有中级以上专业技术 职务任职资格的医师等。职务任职资格的医师等。 2626建章立制建章立制（适时更新）（适时更新）例：临床用血管理办法实施细则 2 2、建立用血医学文书管理制度。规定、建立用血医学文书管理制度。规定病历病历保存的保存的临床临床用用血文书为：血文书为： 临床输血治疗知情同意书临床输血治疗知情同意书 （签一份同意书明确同意输血次数就可）；（签一份同意书明

35、确同意输血次数就可）； 医院临床输血评估、评价及记录单医院临床输血评估、评价及记录单或或输血输血 病程记录病程记录 （患者输血适应证的评估（患者输血适应证的评估, ,输血前、输血中和输血后监输血前、输血中和输血后监 测患者的记录）测患者的记录） 输血记录单输血记录单或交叉配血报告单或交叉配血报告单 （由输血科提供，有配血、临床和血库核对签字、输血（由输血科提供，有配血、临床和血库核对签字、输血 要求的其它项目记录等）要求的其它项目记录等） 输血科输血科保存的用血文书为：临床输血申请单保存的用血文书为：临床输血申请单 输血反应回报单输血反应回报单2727建章立制建章立制（适时更新）（适时更新）例

36、：临床用血管理办法实施细则 3、明确规定“从发血到输血结束的最长时限”。 4、明确规定“只有法规明确可以加到血液中 的药物或已有证据表明加到血液中是安 全的、不会对血液成分造成不良影响的 某种药物才可以加到血中，否则，一般 只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液 成分中。”2828建章立制建章立制（适时更新）（适时更新）例：临床用血管理办法实施细则5、将临床科室和医师的用血评价和公示排名 制度纳入医疗机构考核指标体系。等等。 2929医院评审准备资料医院评审准备资料 组织机构图组织机构图： 决策层面医院领导 控制层面职能部门 执行层面临床、医技科室3030医院质量管理医院质量管理组织体系图组织

37、体系图 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会 伦理委员会伦理委员会伦理委员会伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会 病案管理委员会病案管理委员会病案管理委员会病案管理委员会 用血管理委员会用血管理委员会用血管理委员会用血管理委员会 护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理

38、质量管理委员会 质量管理部门、各职能部门质量管理部门、各职能部门质量管理部门、各职能部门质量管理部门、各职能部门 科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组31313232依法执业管理依法执业管理医院资质管理：医院资质管理：医院资质管理：医院资质管理： 专人：专人：专人：专人： 档案。档案。档案。档案。 复印件。（受检）复印件。（受检）复印件。（受检）复印件。（受检） 重点：重点：重点：重点：1 1 1 1、各种证照齐备。、各种证照齐备。、各种证照齐备。、各种证照齐备。 2 2 2 2、医院证照的名称、法人代表、地址、增、医院证照的名称、法人代表、

39、地址、增、医院证照的名称、法人代表、地址、增、医院证照的名称、法人代表、地址、增/ / / /减减减减 设科室设科室设科室设科室/ / / /专业的变更等。专业的变更等。专业的变更等。专业的变更等。 3 3 3 3、效期管理。、效期管理。、效期管理。、效期管理。 例：医疗机构执业许可证效期例：医疗机构执业许可证效期例：医疗机构执业许可证效期例：医疗机构执业许可证效期 100 100 100 100床以内，床以内，床以内，床以内，1 1 1 1年校验年校验年校验年校验1 1 1 1次。次。次。次。 100 100 100 100床及以上，床及以上，床及以上，床及以上，3 3 3 3年校验年校验年

40、校验年校验1 1 1 1次。次。次。次。 注意：注意：注意：注意： 效期满前效期满前效期满前效期满前3 3 3 3个月提出校验申请。个月提出校验申请。个月提出校验申请。个月提出校验申请。3333医院资质管理（复印件）医院资质管理（复印件）1 1、医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 （正、副本）（省卫生厅发）、（正、副本）（省卫生厅发）、（正、副本）（省卫生厅发）、（正、副本）（省卫生厅发）、（100100100100张床及以上张床及以上张床及以上张床及以上3 3 3 3年一次校验）年一次校验）年一次校验）年一次校验）2 2、组织机构代码证、组织机构代码证 （效期（效期（效期（效期4 4 4

41、4年）、（市质量技术监督局发）年）、（市质量技术监督局发）年）、（市质量技术监督局发）年）、（市质量技术监督局发）3 3、事业单位法人证书、事业单位法人证书 （事业单位登记管理局发）（事业单位登记管理局发）（事业单位登记管理局发）（事业单位登记管理局发）4 4、卫生行政部门对院长的任命文件、卫生行政部门对院长的任命文件3434医院资质管理（复印件）医院资质管理（复印件）5 5、医院等级评审和复审通过文件、医院等级评审和复审通过文件6 6、批准医院挂名的文件、批准医院挂名的文件 （如红十字会、医学院教学医院、研究所等）（如红十字会、医学院教学医院、研究所等）（如红十字会、医学院教学医院、研究所等

42、）（如红十字会、医学院教学医院、研究所等）7 7母婴保健技术服务执业许可证母婴保健技术服务执业许可证 （正、副本）（效期（正、副本）（效期3 3年）年）3535医院资质管理（复印件）医院资质管理（复印件）8 8、四川省排放污染物许可证、四川省排放污染物许可证 （正、副本）（效期（正、副本）（效期（正、副本）（效期（正、副本）（效期3 3 3 3年）、（区环保局发）年）、（区环保局发）年）、（区环保局发）年）、（区环保局发） （附：医疗废物集中处置服务协议书（附：医疗废物集中处置服务协议书（附：医疗废物集中处置服务协议书（附：医疗废物集中处置服务协议书-每年签）每年签）每年签）每年签）9 9、卫

43、生许可证、卫生许可证 （区卫生局发）（区卫生局发）（区卫生局发）（区卫生局发） （许可范围：候诊室、二次供水、消毒制剂生产等）（许可范围：候诊室、二次供水、消毒制剂生产等）（许可范围：候诊室、二次供水、消毒制剂生产等）（许可范围：候诊室、二次供水、消毒制剂生产等）1010、收费许可证、收费许可证（效期（效期（效期（效期3 3 3 3年）年）年）年）3636医院资质管理（复印件）医院资质管理（复印件）1111、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 （效期（效期（效期（效期3 3 3 3年）、（市卫

44、生局发）年）、（市卫生局发）年）、（市卫生局发）年）、（市卫生局发）1212、放射诊疗许可证、放射诊疗许可证 （正、副本）（正、副本）（正、副本）（正、副本）1313、辐射安全许可证、辐射安全许可证 （效期（效期（效期（效期5 5 5 5年）、（省环保局发）年）、（省环保局发）年）、（省环保局发）年）、（省环保局发） 14 14、放射性药品使用许可证、放射性药品使用许可证 （正、副本）、（效期（正、副本）、（效期（正、副本）、（效期（正、副本）、（效期5 5 5 5年）、（省药监局发）年）、（省药监局发）年）、（省药监局发）年）、（省药监局发）3737医院资质管理（复印件）医院资质管理（复印件

45、）1515、大型医用设备配置许可证、大型医用设备配置许可证 （甲类或乙类）（甲类或乙类）（甲类或乙类）（甲类或乙类） 16 16、临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书 （卫生部临床检验中心发）、（效期（卫生部临床检验中心发）、（效期（卫生部临床检验中心发）、（效期（卫生部临床检验中心发）、（效期5 5 5 5年）年）年）年） 17 17、四川省可感染人类病原微生物二级、四川省可感染人类病原微生物二级 生物安全实验室备案登记书生物安全实验室备案登记书 （效期（效期（效期（效期5 5

46、 5 5年）（市卫生局发）年）（市卫生局发）年）（市卫生局发）年）（市卫生局发）3838医院资质管理（复印件）医院资质管理（复印件）1818、艾滋病抗体检测初筛实验室批准文件、艾滋病抗体检测初筛实验室批准文件 19 19、性病专科门诊执业许可证批准文件、性病专科门诊执业许可证批准文件 20 20、医用氧舱使用证、医用氧舱使用证 （效期（效期（效期（效期3 3 3 3年）、（市质量技术监督局发）年）、（市质量技术监督局发）年）、（市质量技术监督局发）年）、（市质量技术监督局发） （附：医用氧舱年度检验报告）（附：医用氧舱年度检验报告）（附：医用氧舱年度检验报告）（附：医用氧舱年度检验报告）393

47、9医院资质管理（复印件）医院资质管理（复印件）2121、医保定点医院协议书、医保定点医院协议书2222、用血协议书、用血协议书2323、“120120”网络医院批准文件网络医院批准文件2424、卫生部国际紧急救援中心网络医院证书卫生部国际紧急救援中心网络医院证书卫生部国际紧急救援中心网络医院证书卫生部国际紧急救援中心网络医院证书 （效期（效期（效期（效期5 5 5 5年）年）年）年）4040医院管理目录盒（部份医院管理目录盒（部份) )n n院长联席会议院长联席会议n n医德医风管理医德医风管理n n院务公开管理院务公开管理n n社会评价和满意度调查社会评价和满意度调查n n政府指令性任务政府

48、指令性任务（包括社会公益性活动（包括社会公益性活动, ,志愿者服务工作等）志愿者服务工作等）n n医院质量与安全管理委员会和各委员会医院质量与安全管理委员会和各委员会活动记录活动记录4141医院管理目录盒（部份医院管理目录盒（部份) )应急管理：应急管理：应急管理：应急管理： 预案、预案、预案、预案、演练演练演练演练、停电停水应对措施、停电停水应对措施、停电停水应对措施、停电停水应对措施、应急物资和药品设备应急物资和药品设备应急物资和药品设备应急物资和药品设备准备准备准备准备 （如二次供水：外来水被污染时，医院有（如二次供水：外来水被污染时，医院有（如二次供水：外来水被污染时，医院有（如二次供

49、水：外来水被污染时，医院有 储水箱应急。储水箱应急。储水箱应急。储水箱应急。 双电源：市供电和自备发电机）。双电源：市供电和自备发电机）。双电源：市供电和自备发电机）。双电源：市供电和自备发电机）。投诉举报受理：投诉举报受理： 首诉负责，归口办理，首诉负责，归口办理， 限时办结，流程规范限时办结，流程规范设备设施管理：设备设施管理：设备设施管理：设备设施管理：巡查登记本巡查登记本巡查登记本巡查登记本和和和和督查总结督查总结督查总结督查总结，改进记录改进记录改进记录改进记录药品和耗材管理：环节间有效衔接和管理。药品和耗材管理：环节间有效衔接和管理。药品和耗材管理：环节间有效衔接和管理。药品和耗材

50、管理：环节间有效衔接和管理。4242n n贵重物品、毒麻药品、放射源、压力电器、易燃易爆物品、贵重物品、毒麻药品、放射源、压力电器、易燃易爆物品、电梯、车辆、等均应有严密的管理措施。电梯、车辆、等均应有严密的管理措施。 n n开展防火、防盗、防不安全事故的宣传教育资料开展防火、防盗、防不安全事故的宣传教育资料n n坚持坚持交班对查交班对查，每天巡查，每月督查安全工作，及时整改，每天巡查，每月督查安全工作，及时整改各种隐患，消除不安全因素各种隐患，消除不安全因素n n持续改进工作反映在各个总结报告中持续改进工作反映在各个总结报告中。 医院管理目录盒（部份医院管理目录盒（部份) )4343医院管理

51、目录盒（部份医院管理目录盒（部份) )医疗技术分级分类管理医疗技术分级分类管理：根据卫根据卫生部颁布的医疗技术临床生部颁布的医疗技术临床应用管理办法和手术分应用管理办法和手术分级目录制定本院：级目录制定本院： 医疗技术目录医疗技术目录 高风险诊疗技术目录高风险诊疗技术目录 4444重点提示（专家提问）重点提示（专家提问）1.1.医疗技术：是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对医疗技术：是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对医疗技术：是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对医疗技术：是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对 疾病作出判断和消除疾病、缓解

52、病情、减轻痛苦、改善功能、延长生疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生 命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。2.2.2.2.医疗技术分三类：医疗技术分三类：医疗技术分三类：医疗技术分三类： 第一类医疗技术第一类医疗技术第一类医疗技术第一类医疗技术：指安全性、有效性确切，通过医院在临床应用中常：指安全性、有效性确切，通

53、过医院在临床应用中常：指安全性、有效性确切，通过医院在临床应用中常：指安全性、有效性确切，通过医院在临床应用中常 规管理就能确保其安全性、有效性的技术。规管理就能确保其安全性、有效性的技术。规管理就能确保其安全性、有效性的技术。规管理就能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术第二类医疗技术第二类医疗技术第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者 风险较高，需经四川省卫生厅审批的医疗技术（第二类医疗技术风险较高，需经四川省卫生厅审批的医

54、疗技术（第二类医疗技术风险较高，需经四川省卫生厅审批的医疗技术（第二类医疗技术风险较高，需经四川省卫生厅审批的医疗技术（第二类医疗技术27272727项）。项）。项）。项）。 第三类医疗技术第三类医疗技术第三类医疗技术第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生部加以严格控制：是指具有下列情形之一，需要卫生部加以严格控制：是指具有下列情形之一，需要卫生部加以严格控制：是指具有下列情形之一，需要卫生部加以严格控制 管理的医疗技术（第三类医疗技术管理的医疗技术（第三类医疗技术管理的医疗技术（第三类医疗技术管理的医疗技术（第三类医疗技术18181818项）：项）：项）：项）： ( ( ( (一一一

55、一) ) ) )涉及重大伦理问题；涉及重大伦理问题；涉及重大伦理问题；涉及重大伦理问题； ( ( ( (二二二二) ) ) )高风险；高风险；高风险；高风险； ( ( ( (三三三三) ) ) )安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； ( ( ( (四四四四) ) ) )需要使用稀缺资源；需要使用稀缺资源；需要使用稀缺资源；需要使用稀缺资源； ( ( ( (五五五五) ) ) )卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部规定的其他

56、需要特殊管理的医疗技术。卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。4545医院管理目录盒（部份医院管理目录盒（部份) ) 高风险诊疗技术：高风险诊疗技术： 高风险手术高风险手术 高风险麻醉高风险麻醉 高风险内镜技术高风险内镜技术 高风险介入技术高风险介入技术THANK YOUSUCCESS2022/5/102022/5/104646可编辑可编辑4747医院设施巡查医院设施巡查 病人服务区域、门诊和住院病房、治疗病人服务区域、门诊和住院病房、治疗区域和其它区域，包括：住院部、厨房、药区域和其它区域，包括：住院部、厨房、药房、中心储存室、各种库房、洗衣房和电工

57、房、中心储存室、各种库房、洗衣房和电工室，从上往下进行检查。室，从上往下进行检查。检查走廊和安全出检查走廊和安全出口口，以了解有无障碍物妨碍紧急情况发生时，以了解有无障碍物妨碍紧急情况发生时的安全撤离。的安全撤离。4848 医院评审准备资料医院评审准备资料 临床临床临床临床 医技科室资料盒医技科室资料盒医技科室资料盒医技科室资料盒 1 1 1 1、管理盒（、管理盒（、管理盒（、管理盒（2 2 2 2册册册册科室资料和人事）科室资料和人事）科室资料和人事）科室资料和人事） 2 2 2 2、制度盒（医院日常所发文件）、制度盒（医院日常所发文件）、制度盒（医院日常所发文件）、制度盒（医院日常所发文件

58、） 3 3 3 3、医疗技术管理盒、医疗技术管理盒、医疗技术管理盒、医疗技术管理盒 4 4 4 4、“ “三基三严三基三严三基三严三基三严” ”盒盒盒盒 5 5 5 5、感染工作管理盒、感染工作管理盒、感染工作管理盒、感染工作管理盒 6 6 6 6、科研卷与教学盒、科研卷与教学盒、科研卷与教学盒、科研卷与教学盒 7 7 7 7、服务管理及健康教育盒、服务管理及健康教育盒、服务管理及健康教育盒、服务管理及健康教育盒 49495050临床医技临床医技管理盒管理盒第一册第一册科室简介（4年版）要求： a.建科时间、病床数、亚专业和主要开展的技术（特别是在国、省、市领先的技术）、人员结构（职称和本科以

59、上学历构成）、医学会专委会任职情况、科研和教学、其它（如科室曾获荣誉等）。 b.学科带头人和主要医师简介 c.科室各专科联系电话 5151 临床医技临床医技管理盒管理盒第一册第一册.科室组织结构图( (4 4年版）年版）.科室人员结构图（4 4年版）年版）.设备清单及完好情况。 5252 临床医技临床医技管理盒管理盒第一册第一册 科室五年规划年度计划年度总结科务公开制度及执行情况科室获奖清单及复印件科室绩效考核方案等 科务会记录本。 7. 科室与医院所签责任书（执行力） 5353、科室医生花名册（科室医生花名册（4 4年版）年版）2727 临床医技管理盒临床医技管理盒第二册第二册5454 临床

60、医技管理盒临床医技管理盒第二册第二册 医务人员技术档案：医务人员技术档案： 1. 1. 医生资格证书和执业证书复印件医生资格证书和执业证书复印件 2. 2. 特殊上岗证书和上岗培训证书复印件特殊上岗证书和上岗培训证书复印件 （如（如“ “大型设备上岗证大型设备上岗证” ”复印件）复印件） 3. 3. 职称证书复印件职称证书复印件 4. 4. 学历证明学历证明/ /专科培训合格证书复印件专科培训合格证书复印件 5. 5. 身份证复印件身份证复印件55555656 临床医技管理盒临床医技管理盒第二册第二册 . .科室护士花名册（科室护士花名册（4 4年版）年版） . .护士资格证书和执业证书复印件

61、护士资格证书和执业证书复印件 . .特殊上岗证书和上岗培训证书特殊上岗证书和上岗培训证书 ( (附复印件附复印件) ) （如（如“血透室工作培训证血透室工作培训证”复印件）复印件） 5757临床路径：临床路径： 二级医院至少要求开展二级医院至少要求开展2020个病种，个病种， 三级医院至少要求开展三级医院至少要求开展3030个病种。个病种。单病种质控：单病种质控： 目前目前2323个病种。个病种。两者联系很紧密，区别：两者联系很紧密，区别：临床路径临床路径 主要是通过表单限定执业行为时间点，主要是通过表单限定执业行为时间点， 规范执业行为；规范执业行为；单病种质控单病种质控主要是通过不同质控点

62、评价该病种主要是通过不同质控点评价该病种 的医疗质量好坏与否。的医疗质量好坏与否。临床路径和单病种质控工作临床路径和单病种质控工作5858选择实施临床路径的病种选择实施临床路径的病种： 临床路径资料：临床路径资料：临床路径资料：临床路径资料： 1. 1. 1. 1.医院医院医院医院/ / / /科室已开展临床路径病种目录；科室已开展临床路径病种目录；科室已开展临床路径病种目录；科室已开展临床路径病种目录； 2. 2. 2. 2.医院医院医院医院/ / / /科室已开展临床路径病例登记；科室已开展临床路径病例登记；科室已开展临床路径病例登记；科室已开展临床路径病例登记； 3. 3. 3. 3.医

63、院医院医院医院/ / / /科室已开展临床路径病种表单的样表。科室已开展临床路径病种表单的样表。科室已开展临床路径病种表单的样表。科室已开展临床路径病种表单的样表。 4. 4. 4. 4.每季度或半年医院每季度或半年医院每季度或半年医院每季度或半年医院/ / / /科室已开展临床路径的工作总结。科室已开展临床路径的工作总结。科室已开展临床路径的工作总结。科室已开展临床路径的工作总结。 确定适合医院开展的病种是关键。确定适合医院开展的病种是关键。确定适合医院开展的病种是关键。确定适合医院开展的病种是关键。 病种纳入的原则病种纳入的原则病种纳入的原则病种纳入的原则 （1 1 1 1）单病种，常见病

64、、多发病；）单病种，常见病、多发病；）单病种，常见病、多发病；）单病种，常见病、多发病； （2 2 2 2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定， 诊疗过程中变异相对较少；诊疗过程中变异相对较少；诊疗过程中变异相对较少；诊疗过程中变异相对较少； （3 3 3 3）结合医院实际优先考虑卫生部已经制定临床路径推荐参考文本）结合医院实际优先考虑卫生部已经制定临床路径推荐参考文本）结合医院实际优先考虑卫生部已经制定临床路径推荐参考文本）

65、结合医院实际优先考虑卫生部已经制定临床路径推荐参考文本 的病种。的病种。的病种。的病种。5959临床医技科室资料本临床医技科室资料本四大本：四大本：n n疑难危重病例讨论本疑难危重病例讨论本n n死亡病例讨论本死亡病例讨论本n n交接班本交接班本n n二级质控本二级质控本n n麻醉药品登记本（特殊科室）麻醉药品登记本（特殊科室）6060重点提示（专家提问）重点提示（专家提问） 医疗安全（不良）事件：医疗安全（不良）事件： 医院各项工作中的隐患或缺陷。医院各项工作中的隐患或缺陷。( (包括：医疗、护理、后勤、信息、设备等）包括：医疗、护理、后勤、信息、设备等） 医疗质量安全事件：医疗质量安全事件

66、： 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。能障碍等明显人身损害的事件。6161重点提示（专家提问）重点提示（专家提问） 医疗质量安全事件报告时限：医疗质量安全事件报告时限： 一般医疗质量安全事件：一般医疗质量安全事件：1515个工作日内；个工作日内； 重大医疗质量安全事件：重大医疗质量安全事件：1212小时内；小时内； 特大医疗质量安全事件：特大医疗质量安全事件：2 2小时内。小时内。6262重

67、点提示重点提示 医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告 要求每月要求每月“零报告零报告”到医务部到医务部 A A级级. .报告例数报告例数20例例/100张床张床/年年 B B级级. .报告例数报告例数15例例/ 100张床张床/年年 C C级级. .报告例数报告例数10例例/ 100张床张床/年年6363重点提示重点提示住院时间超过住院时间超过3030天报告天报告 要求每例要求每例“报告报告”到医务部到医务部非计划再次手术报告非计划再次手术报告 要求每月要求每月“零报告零报告”到质管到质管部部（科室以上报告表一式两份，职能部门保存一份，（科室以上报告表一式两份，职能部门保存一份，（

68、科室以上报告表一式两份，职能部门保存一份，（科室以上报告表一式两份，职能部门保存一份，并有登记本）并有登记本）并有登记本）并有登记本）6464重点提示重点提示临床危急值管理临床危急值管理 检验科、医学影像科（放射科和超声科）、心电图室、病理科等均要有本科危急值的目录，与临床联系的危急值登记本。 各临床科室必须要有医技危急值登记本。（不能靠电脑提示，因不能追朔）由医院统一规范登记本。6565重点提示重点提示 药事管理：药事管理： 1.本院处方管理实施细则本院处方管理实施细则 2.本院药品处方集本院药品处方集 3.本院基本用药目录本院基本用药目录6666重点提示重点提示抗菌药物管理： 综合医院住院

69、患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。 6767重点提示重点提示抗菌药物管理： I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%，时间 24小时。 以下I类切口手术病种原则上不预防使用抗菌药物：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、经血管途径介入诊断手术患者。 6868重点提示重点提示抗菌药物管理： 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低

70、于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 6969临床重点提示临床重点提示围手术期管理：围手术期管理：围手术期管理：围手术期管理：n n完成病历（完成病历（完成病历（完成病历（术前看病人、手术审批术前看病人、手术审批术前看病人、手术审批术前看病人、手术审批等）等）等）等）n n完成的各项检查完成的各项检查完成的各项检查完成的各项检查有报告有报告有报告有报告n n完成讨论和会诊，重点：病情评估完成讨论和会诊，重点：病情评估完成讨论和会诊，重点：病情评估完成讨论和会诊，重点：病情评估n n完成医患沟通完成医患沟通完成医患沟通完成医患沟通n n完成耗材、

71、药和血的准备完成耗材、药和血的准备完成耗材、药和血的准备完成耗材、药和血的准备n n安全核查和手术评估安全核查和手术评估安全核查和手术评估安全核查和手术评估n n术后及时完成记录（术后首次病程记录和手术记术后及时完成记录（术后首次病程记录和手术记术后及时完成记录（术后首次病程记录和手术记术后及时完成记录（术后首次病程记录和手术记录）录）录）录）7070临床重点提示临床重点提示 1. 1.手术授权管理手术授权管理手术授权管理手术授权管理 2. 2. 手术部位标识：凡涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、手术部位标识：凡涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、手术部位标识：凡涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、手术

72、部位标识：凡涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，术前对手术侧病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，术前对手术侧病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，术前对手术侧病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，术前对手术侧或部位有规范统一的标识。或部位有规范统一的标识。或部位有规范统一的标识。或部位有规范统一的标识。医院规定统一用记号笔医院规定统一用记号笔医院规定统一用记号笔医院规定统一用记号笔“ “打圈打圈打圈打圈” ”。 3. 3.手术安全核查表（由麻醉科医师主持、护士核对手腕带、手术安全核查表（由麻醉科医师主持、护士核对手腕带、手术安全核查表（由麻醉科医师主持、护士

73、核对手腕带、手术安全核查表（由麻醉科医师主持、护士核对手腕带、医师负责患者手术部位等）医师负责患者手术部位等）医师负责患者手术部位等）医师负责患者手术部位等） 4. 4.手术风险评估表（由手术医师术后完成）手术风险评估表（由手术医师术后完成）手术风险评估表（由手术医师术后完成）手术风险评估表（由手术医师术后完成） 7171临床重点提示临床重点提示 急诊：急诊： 75% 75%人员相对固定人员相对固定 快速预检分诊，病情评估快速预检分诊，病情评估A A、B B、C C、D D （A.A.A.A.濒危；濒危；濒危；濒危；B.B.B.B.危重；危重；危重；危重；C.C.C.C.急症；急症；急症；急症

74、；D.D.D.D.非急症）非急症）非急症）非急症） 急危患者抢救流程上墙急危患者抢救流程上墙 要作好人员准备：回答提问和操作（心肺复要作好人员准备：回答提问和操作（心肺复苏和手卫生等）苏和手卫生等） 7272临床重点提示临床重点提示门诊：门诊：n n有病人等待中病情变化的预案有病人等待中病情变化的预案有病人等待中病情变化的预案有病人等待中病情变化的预案 （预案掌握情况）（预案掌握情况）（预案掌握情况）（预案掌握情况）n n患者权益告知患者权益告知患者权益告知患者权益告知, , , ,“ “急危患者优先就诊急危患者优先就诊急危患者优先就诊急危患者优先就诊” ”标牌（挂标牌（挂标牌（挂标牌（挂号、

75、收费、取药、检查及诊断室）号、收费、取药、检查及诊断室）号、收费、取药、检查及诊断室）号、收费、取药、检查及诊断室）n n预约诊疗预约诊疗预约诊疗预约诊疗登记（时段预约）登记（时段预约）登记（时段预约）登记（时段预约）n n护士预检分诊，病情评估情况护士预检分诊，病情评估情况护士预检分诊，病情评估情况护士预检分诊，病情评估情况 （A.A.A.A.濒危；濒危；濒危；濒危；B.B.B.B.危重；危重；危重；危重；C.C.C.C.急症；急症；急症；急症；D.D.D.D.非急症）非急症）非急症）非急症） ( ( ( (生命体征记录生命体征记录生命体征记录生命体征记录) ) ) ) 残疾病人就诊通道等残

76、疾病人就诊通道等残疾病人就诊通道等残疾病人就诊通道等7373临床重点提示临床重点提示 医患沟通五次谈话和书面签字医患沟通五次谈话和书面签字医患沟通五次谈话和书面签字医患沟通五次谈话和书面签字 （1 1 1 1）患者入院时；）患者入院时；）患者入院时；）患者入院时； （2 2 2 2）病情变化或改变术式时；）病情变化或改变术式时；）病情变化或改变术式时；）病情变化或改变术式时； （3 3 3 3）特殊诊疗：手术前后、麻醉、输血、化疗、各种有）特殊诊疗：手术前后、麻醉、输血、化疗、各种有）特殊诊疗：手术前后、麻醉、输血、化疗、各种有）特殊诊疗：手术前后、麻醉、输血、化疗、各种有 创检查、主要治疗、

77、采用一次性高值医用耗材、高创检查、主要治疗、采用一次性高值医用耗材、高创检查、主要治疗、采用一次性高值医用耗材、高创检查、主要治疗、采用一次性高值医用耗材、高 风险诊疗手段前等等；风险诊疗手段前等等；风险诊疗手段前等等；风险诊疗手段前等等； （4 4 4 4）有医疗隐患或患方有意见时；）有医疗隐患或患方有意见时；）有医疗隐患或患方有意见时；）有医疗隐患或患方有意见时； （5 5 5 5）患者出院时。）患者出院时。）患者出院时。）患者出院时。 7474临床重点提示临床重点提示 常规特殊知情告知书常规特殊知情告知书常规特殊知情告知书常规特殊知情告知书双签字（患者和代理人）：双签字（患者和代理人）：

78、双签字（患者和代理人）：双签字（患者和代理人）： 手术知情同意书、手术知情同意书、手术知情同意书、手术知情同意书、术前医患沟通书术前医患沟通书术前医患沟通书术前医患沟通书 麻醉知情同意书麻醉知情同意书麻醉知情同意书麻醉知情同意书 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 病危通知书病危通知书病危通知书病危通知书 死亡通知书死亡通知书死亡通知书死亡通知书 入院须知入院须知入院须知入院须知 住院病员授权委托书住院病员授权委托书住院病员授权委托书住院病员授权委托书 离院责任书离院责任书离院责任书离院责任书 自动出院责任书自动出院责任书自动出院责任书自动出院责任书 侵入

79、性检查或治疗知情同意书侵入性检查或治疗知情同意书侵入性检查或治疗知情同意书侵入性检查或治疗知情同意书 （另需单列的告知书，如：气管切开、诊刮、化疗、内镜检查等）（另需单列的告知书，如：气管切开、诊刮、化疗、内镜检查等）（另需单列的告知书，如：气管切开、诊刮、化疗、内镜检查等）（另需单列的告知书，如：气管切开、诊刮、化疗、内镜检查等）主要内容：主要内容： 替代方案、替代方案、 特殊耗材特殊耗材等手术同意书中没有的内等手术同意书中没有的内容。容。7575临床重点提示临床重点提示 特殊检查、特殊检查、特殊检查、特殊检查、 特殊治疗、特殊用药知情告知书特殊治疗、特殊用药知情告知书特殊治疗、特殊用药知情

80、告知书特殊治疗、特殊用药知情告知书 （一）（一）（一）（一）特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查 输血前九项检查，单独做乙肝检查等。输血前九项检查，单独做乙肝检查等。输血前九项检查，单独做乙肝检查等。输血前九项检查，单独做乙肝检查等。 （关于（关于（关于（关于乙肝项目检查乙肝项目检查乙肝项目检查乙肝项目检查，成卫医政【，成卫医政【，成卫医政【，成卫医政【2012201220122012】60606060号文件中规定：号文件中规定：号文件中规定：号文件中规定： 在诊疗活动中在诊疗活动中在诊疗活动中在诊疗活动中，医疗机构因医学目的进行乙肝项目检，医疗机构因医学目的进行乙肝项目检，医疗机构因医学目的进行

81、乙肝项目检，医疗机构因医学目的进行乙肝项目检 测的，应当在检测前做好对患者的知情同意，并加强对测的，应当在检测前做好对患者的知情同意，并加强对测的，应当在检测前做好对患者的知情同意，并加强对测的，应当在检测前做好对患者的知情同意，并加强对 有关检测结果报告单的管理，保护患者隐私）。有关检测结果报告单的管理，保护患者隐私）。有关检测结果报告单的管理，保护患者隐私）。有关检测结果报告单的管理，保护患者隐私）。 （二）（二）（二）（二）特殊治疗特殊治疗特殊治疗特殊治疗：会诊、转科等。：会诊、转科等。：会诊、转科等。：会诊、转科等。 （三）（三）（三）（三）特殊用药特殊用药特殊用药特殊用药：自费药。：

82、自费药。：自费药。：自费药。7676临床重点提示临床重点提示特殊检查、特殊检查、特殊检查、特殊检查、 特殊治疗、特殊用药知情告知书特殊治疗、特殊用药知情告知书特殊治疗、特殊用药知情告知书特殊治疗、特殊用药知情告知书7777临床重点提示临床重点提示 凡需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者均需有凡需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者均需有凡需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者均需有凡需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者均需有“ “书面替代方案书面替代方案书面替代方案书面替代方案” ”提供患方选择。替代医疗方案为侵权责任提供患方选择。替代医疗方案为侵权责任提供患方选择。替代医疗方案为侵权责任

83、提供患方选择。替代医疗方案为侵权责任法新增内容，以前的知情同意中并不包括此点。法新增内容，以前的知情同意中并不包括此点。法新增内容，以前的知情同意中并不包括此点。法新增内容，以前的知情同意中并不包括此点。 替代医疗方案替代医疗方案替代医疗方案替代医疗方案的内容包括：替代诊疗措施常见的有的内容包括：替代诊疗措施常见的有的内容包括：替代诊疗措施常见的有的内容包括：替代诊疗措施常见的有“ “继继继继续保守治疗续保守治疗续保守治疗续保守治疗” ”。替代诊疗措施的性质和具体实施方法、预期。替代诊疗措施的性质和具体实施方法、预期。替代诊疗措施的性质和具体实施方法、预期。替代诊疗措施的性质和具体实施方法、预

84、期诊疗效果、伴随的危险性以及与首选诊疗措施的比较等。诊疗效果、伴随的危险性以及与首选诊疗措施的比较等。诊疗效果、伴随的危险性以及与首选诊疗措施的比较等。诊疗效果、伴随的危险性以及与首选诊疗措施的比较等。 例如：阑尾炎可腹腔镜、开腹或保守治疗三种方案。虽例如：阑尾炎可腹腔镜、开腹或保守治疗三种方案。虽例如：阑尾炎可腹腔镜、开腹或保守治疗三种方案。虽例如：阑尾炎可腹腔镜、开腹或保守治疗三种方案。虽然各有适应症，一般首选诊疗措施为腹腔镜，但应当认为这然各有适应症，一般首选诊疗措施为腹腔镜，但应当认为这然各有适应症，一般首选诊疗措施为腹腔镜，但应当认为这然各有适应症，一般首选诊疗措施为腹腔镜，但应当认

85、为这三种治疗方法互为替代或互为互补三种治疗方法互为替代或互为互补三种治疗方法互为替代或互为互补三种治疗方法互为替代或互为互补 。由患方签字选择其中。由患方签字选择其中。由患方签字选择其中。由患方签字选择其中一种方案。一种方案。一种方案。一种方案。7878临床重点提示临床重点提示 医患告知不当医患告知不当医患告知不当医患告知不当 1 1 1 1、医患沟通时，应站在对方能接受的立场谈话。、医患沟通时，应站在对方能接受的立场谈话。、医患沟通时，应站在对方能接受的立场谈话。、医患沟通时，应站在对方能接受的立场谈话。 （如：术前医方准备、（如：术前医方准备、（如：术前医方准备、（如：术前医方准备、患方经

86、济准备和风险大，家属统一意见患方经济准备和风险大，家属统一意见患方经济准备和风险大，家属统一意见患方经济准备和风险大，家属统一意见） 2 2 2 2、患者或者其近亲属不配合符合诊疗规范医疗的，签字留存病历中备查。、患者或者其近亲属不配合符合诊疗规范医疗的，签字留存病历中备查。、患者或者其近亲属不配合符合诊疗规范医疗的，签字留存病历中备查。、患者或者其近亲属不配合符合诊疗规范医疗的，签字留存病历中备查。 （死亡者：忌（死亡者：忌（死亡者：忌（死亡者：忌出院证、出院及死亡记录出院证、出院及死亡记录出院证、出院及死亡记录出院证、出院及死亡记录等中记录等中记录等中记录等中记录“ “患方放弃抢救患方放弃

87、抢救患方放弃抢救患方放弃抢救” ”或或或或“ “患患患患 方放弃治疗方放弃治疗方放弃治疗方放弃治疗” ”；忌忌忌忌抢救无效死亡。可记录为给予抢救无效死亡。可记录为给予抢救无效死亡。可记录为给予抢救无效死亡。可记录为给予“ “基本医疗抢救，因基本医疗抢救，因基本医疗抢救，因基本医疗抢救，因 自身疾病危重死亡自身疾病危重死亡自身疾病危重死亡自身疾病危重死亡” ”。）。）。）。）。 3 3 3 3、医患不当沟通。（忌：自己认错）、医患不当沟通。（忌：自己认错）、医患不当沟通。（忌：自己认错）、医患不当沟通。（忌：自己认错） 4 4 4 4、手术同意书手术同意书手术同意书手术同意书的的的的手术名称手术

88、名称手术名称手术名称与与与与手术记录手术记录手术记录手术记录、手术收费清单的手术名称不一致。、手术收费清单的手术名称不一致。、手术收费清单的手术名称不一致。、手术收费清单的手术名称不一致。 （多个手术方案（多个手术方案（多个手术方案（多个手术方案要点要点要点要点可写入术前沟通书中。如：手术同意书可写入术前沟通书中。如：手术同意书可写入术前沟通书中。如：手术同意书可写入术前沟通书中。如：手术同意书十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 肿块切除成形术或胰、十二指肠手术。而手术行胆囊切除术。）肿块切除成形术或胰、十二指肠手术。而手术行胆囊切除术。）肿块切除成形术或胰、十二指肠手术。而手术行胆囊切除术。）

89、肿块切除成形术或胰、十二指肠手术。而手术行胆囊切除术。） 7979临床重点提示临床重点提示 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合规范诊疗的患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合规范诊疗的患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合规范诊疗的患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合规范诊疗的常见情况：常见情况：常见情况：常见情况： 1 1 1 1、拒绝、拒绝、拒绝、拒绝抢救抢救抢救抢救措施（气管切开等）或用药；措施（气管切开等）或用药；措施（气管切开等）或用药；措施（气管切开等）或用药； 2 2 2 2、自动转院、自动转院、自动转院、自动转院、自动出院自动出院自动出院自动出院、自动离院；、自动离院；、

90、自动离院；、自动离院； 3 3 3 3、拒绝住院拒绝住院拒绝住院拒绝住院、出院；、出院；、出院；、出院； 4 4 4 4、拒绝检查、治疗拒绝检查、治疗拒绝检查、治疗拒绝检查、治疗、手术或输血；、手术或输血；、手术或输血；、手术或输血； 5 5 5 5、拒绝交费。、拒绝交费。、拒绝交费。、拒绝交费。. 一定叫患方签字。一定叫患方签字。一定叫患方签字。一定叫患方签字。 8080 病历分类与管理病历分类与管理主观病历：主观病历：主观病历：主观病历：病程记录、各种讨论记录。病程记录、各种讨论记录。病程记录、各种讨论记录。病程记录、各种讨论记录。 新增：会诊记录（单页）、新增：会诊记录（单页）、新增：会

91、诊记录（单页）、新增：会诊记录（单页）、院感登记表、临床路径表单院感登记表、临床路径表单院感登记表、临床路径表单院感登记表、临床路径表单客观病历：客观病历：客观病历：客观病历：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录

92、、录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料等病历资料等病历资料等病历资料 其它：

93、其它：其它：其它：病情或手术评估表、手术安全核查表、重大手术病情或手术评估表、手术安全核查表、重大手术病情或手术评估表、手术安全核查表、重大手术病情或手术评估表、手术安全核查表、重大手术 审批表、麻醉术前和术后访视记录、病历首页等审批表、麻醉术前和术后访视记录、病历首页等审批表、麻醉术前和术后访视记录、病历首页等审批表、麻醉术前和术后访视记录、病历首页等8181医疗纠纷应急处理医疗纠纷应急处理1 1 1. 1. 1. 1.医务部接待、全院协助医务部接待、全院协助医务部接待、全院协助医务部接待、全院协助 2. 2. 2. 2.质控办、护理部指导下科室完善病历（质控办、护理部指导下科室完善病历（质

94、控办、护理部指导下科室完善病历（质控办、护理部指导下科室完善病历（6 6 6 6小时内）小时内）小时内）小时内） 3. 3. 3. 3.患方要求的：复印客观病历（医院留全套）患方要求的：复印客观病历（医院留全套）患方要求的：复印客观病历（医院留全套）患方要求的：复印客观病历（医院留全套） 封存病历复印件封存病历复印件封存病历复印件封存病历复印件 医院保管封存病历医院保管封存病历医院保管封存病历医院保管封存病历 4. 4. 4. 4.院内评估院内评估院内评估院内评估 5. 5. 5. 5.患者死亡的，提出尸解。患者死亡的，提出尸解。患者死亡的，提出尸解。患者死亡的，提出尸解。 6. 6. 6.

95、6.预约预约预约预约3 3 3 35 5 5 5日内回复患方日内回复患方日内回复患方日内回复患方8282医疗纠纷应急处理医疗纠纷应急处理2 2病历书写有关问题病历书写有关问题病历书写有关问题病历书写有关问题 1 1、以患者入院时体温单上第一时间为统一的、以患者入院时体温单上第一时间为统一的、以患者入院时体温单上第一时间为统一的、以患者入院时体温单上第一时间为统一的“ “入院时间入院时间入院时间入院时间” ”。 2 2、首次病程、抢救、手术、术后病程记录、出院首次病程、抢救、手术、术后病程记录、出院首次病程、抢救、手术、术后病程记录、出院首次病程、抢救、手术、术后病程记录、出院/ / / /死亡

96、记录及死亡记录及死亡记录及死亡记录及死亡讨死亡讨死亡讨死亡讨 论记录均属论记录均属论记录均属论记录均属“ “一票否决一票否决一票否决一票否决” ”的记录。的记录。的记录。的记录。死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录须在须在须在须在死后一周内死后一周内死后一周内死后一周内进进进进 行并记录，病历被行并记录，病历被行并记录，病历被行并记录，病历被封存封存封存封存的也必须进行并记录。患者在医院的也必须进行并记录。患者在医院的也必须进行并记录。患者在医院的也必须进行并记录。患者在医院自杀自杀自杀自杀死死死死 亡的也必须书写死亡讨论记录。亡的也必须书写死亡讨论记录。亡的也必须书写死亡讨论记录

97、。亡的也必须书写死亡讨论记录。 3 3 3 3、当术中发现与术前诊断不一致时，重点检查医患沟通内容。、当术中发现与术前诊断不一致时，重点检查医患沟通内容。、当术中发现与术前诊断不一致时，重点检查医患沟通内容。、当术中发现与术前诊断不一致时，重点检查医患沟通内容。 4 4 4 4、病历应当按照规定的内容、时限书写、病历应当按照规定的内容、时限书写、病历应当按照规定的内容、时限书写、病历应当按照规定的内容、时限书写，并由相应本院执业人员，并由相应本院执业人员，并由相应本院执业人员，并由相应本院执业人员签签签签 名。其它人员（新调入、规培、进修有证医师）由名。其它人员（新调入、规培、进修有证医师）由

98、名。其它人员（新调入、规培、进修有证医师）由名。其它人员（新调入、规培、进修有证医师）由医务医务医务医务部按相关部按相关部按相关部按相关 规定办理执业地点变更在医院的手续后，规定办理执业地点变更在医院的手续后，规定办理执业地点变更在医院的手续后，规定办理执业地点变更在医院的手续后，发给发给发给发给科室通知方能独立科室通知方能独立科室通知方能独立科室通知方能独立 书写病历。书写病历。书写病历。书写病历。 8383医疗纠纷应急处理医疗纠纷应急处理3 3病历复印和查阅有关问题病历复印和查阅有关问题病历复印和查阅有关问题病历复印和查阅有关问题 一般情况一般情况一般情况一般情况由病案室直接受理复制病历资

99、料的申请。由病案室直接受理复制病历资料的申请。由病案室直接受理复制病历资料的申请。由病案室直接受理复制病历资料的申请。 凡申请凡申请凡申请凡申请查阅查阅查阅查阅病历和病历和病历和病历和特殊情况特殊情况特殊情况特殊情况( ( ( (如：医疗隐患）要求如：医疗隐患）要求如：医疗隐患）要求如：医疗隐患）要求复制病历的，由复制病历的，由复制病历的，由复制病历的，由医务部审核医务部审核医务部审核医务部审核后决定是否受理复后决定是否受理复后决定是否受理复后决定是否受理复 制或者查阅申请。制或者查阅申请。制或者查阅申请。制或者查阅申请。 8484病案资料排列顺序病案资料排列顺序n n1 1 1 1、病案首页

100、、病案首页、病案首页、病案首页n n2 2 2 2、入院记录、入院记录、入院记录、入院记录n n3 3 3 3、病程记录、病程记录、病程记录、病程记录n n4 4 4 4、手术资料：术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安、手术资料：术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安、手术资料：术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安、手术资料：术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安 n n 全核查表、手术清点记录（背面粘贴：手术用一次性高值耗材不干胶条码单）、麻醉记录、手术全核查表、手术清点记录（背面粘贴：手术用

101、一次性高值耗材不干胶条码单）、麻醉记录、手术全核查表、手术清点记录（背面粘贴：手术用一次性高值耗材不干胶条码单）、麻醉记录、手术全核查表、手术清点记录（背面粘贴：手术用一次性高值耗材不干胶条码单）、麻醉记录、手术 n n 记录、麻醉术后访视记录、手术审批单、手术风险评估表、植入人体医用材料登记表、术后病程记录、麻醉术后访视记录、手术审批单、手术风险评估表、植入人体医用材料登记表、术后病程记录、麻醉术后访视记录、手术审批单、手术风险评估表、植入人体医用材料登记表、术后病程记录、麻醉术后访视记录、手术审批单、手术风险评估表、植入人体医用材料登记表、术后病程n n 记录记录记录记录n n5 5 5

102、5、出院证明书、出院记录（或死亡医学证明、死亡记录或、出院证明书、出院记录（或死亡医学证明、死亡记录或、出院证明书、出院记录（或死亡医学证明、死亡记录或、出院证明书、出院记录（或死亡医学证明、死亡记录或24242424小时内出入院记录）、死亡病例讨论记小时内出入院记录）、死亡病例讨论记小时内出入院记录）、死亡病例讨论记小时内出入院记录）、死亡病例讨论记n n 录录录录n n6 6 6 6、输血资料：输血治疗同意书、输血记录单、交叉配血报告单等、输血资料：输血治疗同意书、输血记录单、交叉配血报告单等、输血资料：输血治疗同意书、输血记录单、交叉配血报告单等、输血资料：输血治疗同意书、输血记录单、交

103、叉配血报告单等n n7 7 7 7、放、化疗记录单、血糖观察表等、放、化疗记录单、血糖观察表等、放、化疗记录单、血糖观察表等、放、化疗记录单、血糖观察表等n n8 8 8 8、其他特殊检查、特殊治疗知情同意书、医患沟通表、病危通知书、授权委托书、离院责任书、各、其他特殊检查、特殊治疗知情同意书、医患沟通表、病危通知书、授权委托书、离院责任书、各、其他特殊检查、特殊治疗知情同意书、医患沟通表、病危通知书、授权委托书、离院责任书、各、其他特殊检查、特殊治疗知情同意书、医患沟通表、病危通知书、授权委托书、离院责任书、各n n 种审批单等种审批单等种审批单等种审批单等n n9 9 9 9、 会诊资料：

104、院内、外会诊记录、院外会诊邀请函存根、院外会诊专家派遣单等会诊资料：院内、外会诊记录、院外会诊邀请函存根、院外会诊专家派遣单等会诊资料：院内、外会诊记录、院外会诊邀请函存根、院外会诊专家派遣单等会诊资料：院内、外会诊记录、院外会诊邀请函存根、院外会诊专家派遣单等n n10101010、病理资料、各种辅助检查报告（包括：各种化验报告、心电图、脑电图、介入检查报告、超声、病理资料、各种辅助检查报告（包括：各种化验报告、心电图、脑电图、介入检查报告、超声、病理资料、各种辅助检查报告（包括：各种化验报告、心电图、脑电图、介入检查报告、超声、病理资料、各种辅助检查报告（包括：各种化验报告、心电图、脑电图

105、、介入检查报告、超声n n 影像、放射影像检查资料）影像、放射影像检查资料）影像、放射影像检查资料）影像、放射影像检查资料）n n11111111、体温单、体温单、体温单、体温单n n12121212、长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱单、临时医嘱单n n13131313、病重（病危）患者护理记录、病重（病危）患者护理记录、病重（病危）患者护理记录、病重（病危）患者护理记录n n14141414、其他：院外病人资料、复印病历留存资料、公检法或保险公司查阅病历留存资料等、其他：院外病人资料、复印病历留存资料、公检法或保险公司查阅病历留存资料等、其他：

106、院外病人资料、复印病历留存资料、公检法或保险公司查阅病历留存资料等、其他：院外病人资料、复印病历留存资料、公检法或保险公司查阅病历留存资料等 备注：凡是一式两联，不能满足备注：凡是一式两联，不能满足备注：凡是一式两联，不能满足备注：凡是一式两联，不能满足A4A4A4A4纸张大小的各种资料（如病危通知书、院外会诊邀请函存根等），纸张大小的各种资料（如病危通知书、院外会诊邀请函存根等），纸张大小的各种资料（如病危通知书、院外会诊邀请函存根等），纸张大小的各种资料（如病危通知书、院外会诊邀请函存根等），按时间顺序粘贴在一张空白按时间顺序粘贴在一张空白按时间顺序粘贴在一张空白按时间顺序粘贴在一张空白A

107、4A4A4A4纸上，按其分类进行归档。纸上，按其分类进行归档。纸上，按其分类进行归档。纸上，按其分类进行归档。 n n 8585临床重点提示临床重点提示重视在架病历重视在架病历n n是否按要求完成医嘱是否按要求完成医嘱n n主治查房时间主治查房时间n n高级医生查危重病人时间高级医生查危重病人时间n n讨论时间讨论时间n n诊疗计划完整性诊疗计划完整性8686医院不能开展的医院不能开展的“标准要求技术标准要求技术”需有外送协议需有外送协议 （医务部和技术所属科室保存）（医务部和技术所属科室保存）（医务部和技术所属科室保存）（医务部和技术所属科室保存）1.1.1.1.血小板功能检测技术血小板功能

108、检测技术血小板功能检测技术血小板功能检测技术2.2.2.2.核医学检查核医学检查核医学检查核医学检查 、放疗、放疗、放疗、放疗3.3.3.3.产前遗传学诊断技术产前遗传学诊断技术产前遗传学诊断技术产前遗传学诊断技术4.4.4.4.高压氧舱委托治疗协议书高压氧舱委托治疗协议书高压氧舱委托治疗协议书高压氧舱委托治疗协议书8787医院评审医院评审 复杂问题简单化 简单问题流程化 流程问题定量化 定量问题信息化8888 凡事都应有： 制度、流程、培训、 执行、监管、反馈、 整改和持续改进 做你所写的 记你所做的 跟踪检查法：按流程做事，看结果。医院评审医院评审8989环境、仪表、仪容环境、仪表、仪容9090THANK YOUSUCCESS2022/5/102022/5/109191可编辑可编辑