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1、慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的护理理疑难护理病例讨论崂山急诊内科2016.7心衰概述慢性心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达10%慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡病例汇报一般情况：张某，女性，81岁主诉：胸闷憋气5天现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心力衰竭”于2016.5.23收入院既往史：冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞主要诊断：心力衰竭 病例汇报查体：患者神志清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率85
2、次/分，律齐，血压154/93mmHg，双下肢水肿辅助检查D二聚体2600ng/ml肌红蛋白347ng/mlB型脑利尿钠肽3030pg/ml尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L辅助检查胸部CT:右肺多条片影，考虑炎症可能性大，双侧少量胸腔积液可能性大，心影增大超声心动图：心肌梗死后改变，左室舒张与收缩功能减低，肺动脉高压下肢B超：右侧股浅动脉闭塞，左下肢皮下水肿治疗入院后给予呋塞米利尿，爱倍扩血管，地高辛强心，凯韦可抗感染，枢维新平喘，科素亚降血压，糖适平降糖病情变化2016.5.28血钾2.59mmol/L,给予枸橼酸钾30mltid；B型脑利尿钠肽5000pg/ml；体
3、温38.52016.6.3出现腹泻 给予培菲康2016.6.9出现抽搐，牙关紧闭，频繁眨眼，给予鲁米那钠100mg肌肉注射，持续30秒-7分钟缓解监护示频发室早，血钾2.46mmol/L,给予枸橼酸钾40mltid,10%氯化钾7.5ml入液病情变化6.1511:30呼吸心率逐渐下降，立即给予肾上腺素，可拉明静脉推注，无效，给予心肺复苏，请麻醉科气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，复苏成功，于15：30转重症监护室进一步治疗讨论主题1.下肢深静脉血栓的护理2.心衰病人的液体及电解质管理3.癫痫发作的护理4.皮肤粘膜的护理下肢深静脉血栓(DVT)崂山普外科定义下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常
4、凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。DVT病因静脉内膜静脉内膜损伤：静脉内注射刺激性药物和高渗溶液；静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片损伤；骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折和盆腔手术血流血流缓慢慢： 血流缓慢是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素（卧床或者麻醉后缺乏下肢肌对静脉的挤压作用）血液高凝状血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高凝状态的常见原因。（脾切除术后血小板增加；烧伤或者严重脱水增加血液凝固性；癌细胞释放的物质增加血液凝固性；避孕药、止血药、脱水剂的使用增加血液凝固性）高危人群高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%80% 髋部骨折及术后下肢骨折及术后尤其是术中应用止血
5、带的原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史临 床 表 现疼痛疼痛：最早出现的症状肿胀：最常见的症状： 下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血栓形成浅静脉曲浅静脉曲张（后（后遗症）症）： 深静脉血栓形成后的继发反应检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影分型周围型中央型混合型股白肿股青肿DVT并发症肺栓塞出血肺栓塞肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生同时高流量吸
6、氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术 现代护理的发展方向防治结合预防在先预防在先加强评估加强评估及时处理及时处理 深静脉血栓重在预防基本预防抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧避免脱水戒烟戒酒 控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽动作手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用鼓励患者主动活动 尽早下床物理预防遵医嘱遵医嘱应用：用：足底静脉足底静脉泵间歇充歇充气加气加压装置装置梯度梯度压力力弹力袜力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿和下肢和下肢严重水重水肿下
7、肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植近期接受皮肤移植术),下下肢血管肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等重畸形等 物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）药物预防遵医嘱正确遵医嘱正确应用：用：低分子肝素低分子肝素钙等等药物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血慎用止血药DVT护理措施绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，
8、避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效溶栓护理 DVT护理措施并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE） DVT治疗新进展导管溶栓治疗腔静脉滤器联合溶栓治疗心衰患者的液体及心衰
9、患者的液体及电解解质管理管理崂山重症监护室心衰的症状心衰的症状左心衰：肺循环淤血、心排血量降低：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿右心衰：体循坏淤血，腹部纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性，肝脏肿大，水肿，胸水，腹水，紫绀液体潴留的液体潴留的评估估症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（容量超载最可靠的体征），双下肢或全身水肿，胸水、腹水。辅助检查：肺部罗音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高准确准确记录出入量出入量正常成人每日水的出入平衡量来源量
10、（来源量（ml）摄入量（摄入量（ml）排除器官排除器官排出量（排出量（ml）饮水或饮料1200肾脏（尿）1500食物1000肺（呼吸）500内生水300皮肤（蒸发）350大肠（粪便）150合计2500合计2500监测体重体重每日测定体重以及早发现液体潴留如在3天内体重突然增加2kg以上考虑患者已有钠、水潴留，需要加大利尿剂剂量限限钠限水限水心衰患者的潴钠能力很强，应严格限制钠的摄入避免含钠较高的食物钠盐摄入：轻度心衰23g/d 中重度心衰2g/d严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体摄入量应7mmol/L),立即行CRRT治疗心衰液体管理注意事心衰液体管理注意事项滴速：严格控制输液速度
11、，心脏病人2030gtt/min，严重心衰病人：成人20gtt/min,婴儿10gtt/min密切监测尿量、体重、血钾等电解质负平衡的管理：应用强效排钠利尿剂时不要过度控制钠盐的摄入，否则可导致低钠血症监测体重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.51kg左右心衰液体管理注意事心衰液体管理注意事项难治性心衰患者严格控制液体入量：24h总入量宜控制在1500m.24h补液量宜控制在补液量+800ml每日出入量应依据床旁胸片所示肺水肿程度而定心衰液体管理注意事心衰液体管理注意事项利尿剂的剂量应根据病人每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加0.5kg/d，则要增加利尿剂的剂量利尿的
12、治疗目标是消除液体潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿的消失）癫痫的的护理理崂山神经内科护理措施一、一、保持呼吸道通畅 1.病人抽搐时，先解开病人领口，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌后坠，阻塞呼吸道同时取平卧头侧位，清除口鼻分泌物，防止窒息，必要时使用通气道支持呼吸 2. 遵医嘱予以解痉药物，（如鲁米那钠），必要时监测血氧饱和度和血气分析 3.给予低流量吸氧，及时吸痰 4.保证充足水分摄入，每天2000ml以上，以降低分泌物粘度防止外伤的发生1.嘱病人有前期症状时立即平卧2.癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止外伤和脱臼3.癫痫发作时，用纱布包着压舌板塞入臼齿处，防止舌咬伤4.尽量
13、使病人平卧，移开一切可能伤害病人的物体5.遵医嘱应用抗惊厥药6.癫痫持续状态加用床档，烦躁者必要时约束肢体7.反复发作及恢复期病人应有人陪伴，并注意让病人充分休息生活护理1.定时定量给予病人鼻饲，保证充足营养和水分摄入，并注意保持口腔清洁2.掌握病人排便排尿规律，及时给予便器或留置尿管，留置尿管者，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染3.着宽松肥大棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整4.保持会阴清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换衣服、被褥，及时擦洗身体，按时翻身，按摩5.给病人进行生活护理，注意提供隐蔽舒适的环境，并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒家庭急救措施家庭
14、急救措施1.有先兆发作的患者应及时告知家属或周围人2.有条件及时间可将患者扶至床上，来不及者可顺势使其平躺于地面，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。3.迅速松开患者衣领，使其头转向一侧，以利于分泌物及呕吐物从口腔排出，防止流入气管引起呛咳窒息。4.不要灌药，防止窒息。不要去掐患者的人中？，这样对患者毫无益处。不要在患者抽搐期间强制性按压患者四肢，过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，增加患者的痛苦。5.癫痫发作一般在5分钟之内都可以自行缓解。如果连续发作或频繁发作时应迅速把患者送往医院。呼吸道及皮肤粘膜的管理呼吸道及皮肤粘膜的管理崂山急诊内科呼吸道的管理呼吸道的管
15、理口腔护理患者在第一次抽搐时口腔粘膜发生了咬伤，对于这一点我们应该怎样护理呢？口腔护理评估如果较深，无法自行愈合，需请口腔科给予缝合如果较浅，可以给予漱口水漱口，贝复新bid涂创面检查有无松动的牙齿吸痰时使用通气道肛周护理患者于入院10天后发生了腹泻，进而发生了肛周发红，甚至破溃，我们应该如何来护理呢？肛周护理去除腹泻的原因红肿早期可以使用液体敷料喷涂如有破溃可以清洁后给予造口粉涂抹，再此基础上喷涂液体敷料如有表面发黄，有感染迹象，可以使用银离子+水胶体覆盖皮肤护理患者水肿，大小便失禁，喜半卧位，血糖高，我们应该怎么做好皮肤护理呢？皮肤护理预防为主，根据皮肤的情况随时调整护理方案加强营养翻身使用气垫床做好健康宣教使用适宜的敷料
