病历档案在医疗工作中的作用和价值 【摘要】由于病历档案具有法律效力，因此有其特殊的社会价值在医患纠纷、患者隐私权及病人知情权方面逐渐成为协调医患关系,是解决医疗纠纷不可忽视的重要内容之一关键词】病历档案医疗作用价值随着人们健康意识和法律意识的增强，病历档案信息的利用己不再局限于医院的医疗、教学、科研和管理；由于病历档案具有法律效力，因此有其特殊的社会价值，可用于公检法取证，保险理赔、转诊医疗和劳动鉴定、病退、评残等方面，也是医疗纠纷事故评定的重要法律依据[1]1、开发利用病历档案信息资源、实现病历档案利用社会化由于近几年医院的科研、教学发展迅速，病历档案也为病例讨论与病情分析、疑难与罕见病例的探讨与诊治提供了真实的写照，同时也为病历档案质量检查、医疗费用项目查对等提供了可靠依据随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，医疗机构负责对自己的医疗行为与受害人损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任，医疗机构诉讼的有效证据即是医疗档案和相关物品因此，在涉及医疗纠纷的案件中，病历档案的地位和作用是极其重要、无法代替的它是判断是非、论定责任以及医疗技术鉴定的有效证据开始实行举证倒置以来，个人和司法部门复印病历档案用于医疗纠纷司法鉴定的明显增加。
可见，病历档案是医患双方赖以理论的依据，对两者来说，都是至关重要的在涉嫌人身伤害、刑事伤害、治安伤害及工伤等案件时，如被害人曾接受医疗抢救治疗服务，病历档案可作为证明材料证明受害人的人身损害情况及损害后果遗留情况等病历档案对于致害人和受害人双方来说，无疑是至关重要的证据由于病历档案是病情和诊治全过程中形成的原始记录，因而是工伤鉴定、评残和处理交通事故、人身伤害案件等的重要参考和依据因此，病历档案不可替代的作用使其成为司法部门判案的可靠凭证[2]随着病历档案利用服务范畴的广泛拓展，不断开发病历档案信息资源的利用途径，充分实现病历档案的利用价值，己成为未来病历档案管理的新课题2、法律知识缺乏造成医患纠纷[3]我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失[4]例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。
以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动3、患者隐私权的法律保护病历档案中有关患者的个人信息完全属于患者的隐私,患者对病历中的个人资讯享有隐私权而患者隐私权的主要表现就是患者对整个就医过程中病历上记载的资讯或信息部分享有的支配权[4]按照传统民法理论,支配权有两个方面的作用,即积极方面和消极方面病历隐私权在积极方面,包括对病情、诊断结论、治疗方法及后果的知悉权;对错误信息的修改权(如医生将患者的性别、病史等写错);对患者患有某种疾病的信息予以保密的保有权;对本人患病情况的公开权如果患者愿意公开自己的病历,则意味着其放弃了这部分隐私权,但这仍属于患者对自己信息的支配,其他人不得擅自为之为保护患者的隐私权,法律应对此给予充分的关心患者享有隐私权,还意味着防御他人侵犯、排除他人违背患者意志对病历上记载的隐私的干涉,这就是隐私权的消极作用,表现为禁止他人(主要是医护人员、医院)未经允许擅自公开,披露、利用患者病历档案中的个人信息可见,医护人员的执业活动与患者的隐私权保护是一个问题的两个方面一方面,医护人员在执业活动中,很容易接近和了解患者或者其他服务对象(如进行常规体检者)的隐私,这几乎是他们进行正常的业务活动的不可缺少的一部分;而对于患者或其他服务对象来说,希望自己早日康复或希望了解自己的身体健康状况是他们的普遍心理,他们自然愿意配合医护人员,听从医护人员的要求。
比如,医护人员询问病情和患者陈述病情、病史、家族患病史等,往往涉及患者的隐私;医护人员对患者进行必要的检查,有可能看到、接近或触摸到患者身体的某些隐私部位,等等患者的配合、服从行为本身是他们行使隐私支配权的一种表现;而医护人员在上述活动中将其获取到的资讯或信息记载于病历中,实际上就是获取、知悉他人隐私的过程,只不过这种获取和知悉是经权利人同意或允许的另一方面,患者的隐私权并不因被医护人员合法获取就失去了受法律保护的基础基于患者对医护人员的特殊信赖心理,还可将医护人员的保密义务作为现代社会的一个无需证明的习惯或惯例,用以约束医务人员,保护患者隐私权医护人员在执业活动中侵害患者隐私权的行为主要表现为泄露患者的隐私在我国,绝大多数医护人员都是受雇于医院的,因此,承担民事责任的应当是医院至于医院在承担民事责任之后,对直接责任人如何处理,是医院的内部管理制度,不是本文讨论的问题但是,也应注意到,随着私人诊所的增多,有些患者从方便就医的角度,到私人诊所治病虽然私人诊所的医疗条件有限,管理也欠缺严格,加之去就医的患者几乎没有太严重的疾病,可能没有正规的病历但仍然会出现医护人员泄露患者疾病信息的情况,比如,传播某高校学生购买避孕药、堕胎药等。
对于私人诊所医护人员披露患者隐私的行为,则应由该诊所承担个人责任4、高度重视病人知情权病人签字或委托当患者有完全民事行为能力时,知情同意权必须由相互信任做出方为有效,他人不得代为,但在患者因受疾病打击等因素的影响而难以做出决定时,可以委托他人代为要得到这方面的认定,医院在医疗行为决策中要取得本人的签字同意,方能作为依据5、风险告知医疗行为是一种高风险行为可以说任何一项检查和治疗都有风险性,只是发生的频率和危害各种不同[5]由于医学具有不可知性,所以目前尚难预测风险发生的具体时间和程度同时,除特殊情况,疾病的诊断和治疗往往有多种可供选择,因此应该将目的、方法、步骤、危险程度及并发症告知病人,让病人选择,然后让病人或委托人签字协议书要详细、具体、沟通要认真细致综上所述,只要依法执业,严格按照规范、规章、规程办事,提高认识,严格检查,病历档案就会在举证责任倒置中起到应有的作用参考文献[1]林继蕻浅谈病历档案的利用[J].河南中医,2003,23(10):76-77.[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学,2002,15(2):36-37.[3]傅荔秀.完善病历档案管理防范医疗纠纷[J].现代医药卫生,2007,23(21):3308-3309.[4]刘宁,孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理,2001,21(3):45-46.[5]寇晓静.实行医疗诉讼举证倒置维护医患双方合法权利[J].中国现代医药杂志,2006,8(2):95～96. -全文完-。