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1、 大骨瓣开颅减压术联合ICP与PbtO2对STBI患者的救治效果的影响 1、河北医科大学第二医院神经外科2、马双居河北医科大学0500003、河北医科大学第二医院神经外科0500004、河北医科大学第二医院神经外科0500005、河北医科大学第二医院神经外科0500006、河北医科大学第二医院神经外科050000【摘要】目的探讨重症颅脑损伤（STBI）患者采用大骨瓣开颅减压术联合颅内压监测（ICP）与局部脑组织氧分压（PbtO2）监测对患者的救治效果。方法选取2015年1月至2016年1月在我院神经外科收治的110例STBI患者，采用前瞻性随机研究分为联合组（ICP+PbtO2监测）、对照组（
2、ICP监测）各55例，两组患者均采用大骨瓣开颅减压术治疗，ICP监测目标颅内压0.05），两组患者的ICP值均呈逐渐降低的趋势；术后第1天、术后第3天、术后第7天，联合组患者的CCP监测值均高于对照组（P0.05），两组患者的CCP值均呈逐渐升高的趋势；术后第7天、术后第14天、术后第28天，联合组患者的GCS评分均高于对照组（P0.05）；术后6个月，联合组患者的预后良好61.82%，对照组预后良好41.82%，两组比较差异具有统计学意义（P0.05）。结论STBI患者采用大骨瓣开颅减压术联合ICP与PbtO2监测有助于纠正患者脑缺氧、保证脑灌注压，对患者的术后康复有利。【关键词】重症颅脑损
3、伤；大骨瓣开颅减压术；颅内压监测；局部脑组织氧分压TheeffectofSTBIcombinedwithICPandPbtO2inthetreatmentoflargeboneflapcraniotomy【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectoflargetraumacraniotomy(STBI)combinedwithintracranialpressuremonitoring(ICP)andlocalcerebraltissueoxygenpartialpressure(PbtO2)monitoringinpatientswithsevereh
4、eadinjury.MethodsFromJanuary2015toJanuary2016,110STBIpatientsintheDepartmentofneurosurgeryinourhospital,aprospectiverandomizedstudywaspidedintocombinedgroup(ICP+PbtO2monitoring)andcontrolgroup(ICPmonitoring)ofthe55cases,twopatientsweretreatedwithlargetraumacraniotomytreatment,ICPmonitoringintracrani
5、alpressure0.05),ICPvaluesweregraduallydecreased;seventhdaysafterfirstandthirddaysaftertheoperation,aftertheoperation,thejointgroupthemonitoringofpatientswithCCPwashigherthanthatofcontrolgroup(P0.05),twopatientswithCCPwereincreased;twenty-eighthdaysafterseventhdays,fourteenthdaysaftersurgery,postoper
6、ativejointgroupofpatientswithGCSscorewerehigherthanthecontrolgroup(P0.05);6monthsaftersurgery,combinedwithprognosisgoodin61.82%patients,thecontrolgroupwithgoodprognosis41.82%,statisticallysignificantdifferencesbetweenthetwogroups(P0.05）。1.2纳入排除标准1.2.1纳入标准4：（1）患者具有明确的外伤病史；（2）年龄范围1859岁；（3）入院时GCS评分38分；
7、（4）受伤至入院时间间隔4h；（5）患者入院后接受CT、MRI检测证实病情。1.2.2排除标准5：（1）入院时患者的动脉血氧饱和度93%；（2）患者收缩压90mmHg、舒张压50mmHg；（3）合并其他脏器重大创伤；（4）休克。1.3治疗方法两组患者均行大骨瓣开颅减压术：给予患者全麻后，于额颞顶进行大弧度切口，起与颧上耳屏1.5cm处，止于耳廓上方1.5cm处，而后转向顶中线，延伸至额发际下。同时于颞骨、额骨各钻一孔，咬除蝶骨嵴及颞骨下缘，暴露颞窝，“T”形剪开硬脑膜，清除血肿及坏死组织，并行人工脑膜补片修补操作，放置引流管，并给予患者脱水、神经营养治疗。1.4监测方法联合组行ICP+PbtO
8、2监测：ICP：于术中将颅内压探头置于硬膜下，固定导线，并连接美国Codman公司颅内压检测器，对患者进行持续ICP检测，检测时长为7d。PbtO2：于术中将导丝及导管鞘置于脑实质内，取出导丝，并将LicoxII探头置于脑实质内，并连接英国OxfordOptronix检测仪器，对患者进行持续7d的检测。对照组仅行ICP监测，操作同上。1.5评价标准对比两组患者术前、术后第1天、术后第3天、术后第7天的ICP值、局部脑组织氧分压（PbtO2）；对比两组术前、术后7天、术后14天、术后28天的GCS评分。对比两组患者的预后情况：采用格拉斯哥预后评分对两组患者手术后6个月的预后恢复情况进行评价6，5
9、分：患者恢复良好生活，可伴有轻度缺陷；4分：患者轻度残疾，但可以正常生活，在保护下可以完成工作；3分：重度残疾，但是患者意识清醒，日常生活需要照看；2分：患者呈植物生存状态；1分：患者死亡。预后良好=5分+4分。1.6统计学方法数据统计分析采用SPSS16.0进行处理，所有计量指标均采用均数标准差（s）进行统计描述，比较分析采用重复测量的方差分析法，两个相同时间点比较采用两组独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；百分比资料组间比较采用2检验；P值0.05），两组患者的ICP值均呈逐渐降低的趋势；术后第1天、术后第3天、术后第7天，联合组患者的CCP监测值均高于对照组（P0.05），两
10、组患者的CCP值均呈逐渐升高的趋势；（表1）。3讨论颅内高压是重症颅脑损伤（STBI）常见病理表现，其发生率高达40%-80%。如未积极应对，患者将出现脑血液循环障碍，并因此加重脑水肿，部分患者将因此发病脑疝，危及生命7。手术减压是STBI常用方案，本研究选用的大骨瓣开颅减压术具有的骨窗面积大、位置低等特征，有效保障了颅内减压效果。且手术具有的高清视野，有效保障了脑血肿及坏死组织清理，同时还为出血源确认及应对提供了保证，降低了迟发性血肿率8。传统颅减压检测技术往往通过光反应变化、瞳孔大小等来判断，但对STBI而言，这些技术均无法反应患者手术过程中的即时变化，这将严重影响手术疗效9。颅内压监测（
11、ICP）是ICU重症监护基石，ICP增高与STBI患者死亡率及预后存在密切联系10。本研究发现，两组患者的ICP值均呈逐渐降低的趋势，这表明患者大骨瓣开颅减压术治疗后，颅内高压情况显著改善。但临床研究发现，STBI患者预后不但与患者脑灌注压异常有关，还与患者脑缺氧、细胞代谢紊乱程度以及脑梗死程度有关，而这些影响因子则与O2的弥散密切相关11。为此，本研究在ICP检测基础上，对患者进行了局部脑组织氧分压（PbtO2）检测。PbtO2是指氧从毛细血管克服弥散阻力到达线粒体这一弥散通路上物理性溶解的氧的压力，是一个反应细胞氧供及氧耗间平衡的指标12。当PbtO2探头植入脑实质后，脑实质的氧溶解动作降低降低O2的水合作用，并形成电极变化，探头收集这种电极变化，并送入计算机处理，最终通过图像反应特定氧分压值13。本研究选用的LicoxII探头是目前较先进的一种PbtO2探头，能够测定7.0-15mm范围，具有高度局限化特征14。本次研究中，两组患者的CCP值均呈逐渐升高的趋势，但联合组患者的
