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1、动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化进展及指南详解演示文稿1页，共72页，星期一。优选动脉粥样硬化进展(jnzhn)(jnzhn)及指南2页，共72页，星期一。血浆血浆(xujing)(xujing)脂蛋白分类（超速离心法）脂蛋白分类（超速离心法）3页，共72页，星期一。胆固醇与动脉粥样硬化胆固醇与动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)学说学说18411841年年, Vogel, Vogel证实动脉粥样斑块中存在证实动脉粥样斑块中存在(cnzi)(cnzi)胆胆固醇。固醇。19071907年前苏联的病理学家首次提出年前苏联的病理学家首次提出: : 胆固醇与胆固醇与ASAS直接直接相关。相
2、关。19131913年年AntischkowAntischkow和和ChalatowChalatow首次证实首次证实: : 给兔喂给兔喂胆固醇胆固醇, , 可在短时间内产生可在短时间内产生ASAS。5页，共72页，星期一。LDL与动脉与动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化粥样硬化LDL颗粒小，可透过颗粒小，可透过(tu u)内膜，进入动脉内皮下内膜，进入动脉内皮下层。层。巨噬细胞摄入巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。6页，共72页，星期一。因果性危险因果
3、性危险(wixin)(wixin)因素的确立因素的确立相关性强：相对危险度（相关性强：相对危险度（RRRR）2 2； 或比值比（或比值比（OROR）3 3有剂量有剂量- -效应关系效应关系(gun x)(gun x)时相顺序确切时相顺序确切生物学依据充分生物学依据充分不同的研究中，结论一致不同的研究中，结论一致真正源于人体试验真正源于人体试验7页，共72页，星期一。 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu): 进展性系统性疾进展性系统性疾病病CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby
4、 P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能(gngnng)失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成“ “LDL-CLDL-C 斑块斑块斑块斑块 CVCV事事事事 件件件件” ”链链链链LDL-C: LDL-C: 动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的启动因子之一启动因子之
5、一 斑块斑块: : 一切心血管事件的根源一切心血管事件的根源8页，共72页，星期一。动脉粥样硬化不稳定不稳定(wndng)(wndng)斑块的概念斑块的概念Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.9页，共72页，星期一。动脉粥样硬化不稳定不稳定(wndng)(wndng)斑块的概斑块的概念念l急性缺血（急性缺血（ACS） 患者常有多个不稳定斑块或患者常有多个不稳定斑块或“易损易损”斑块，炎症广泛存在斑块，炎症广泛存在l不稳定斑块或不稳定斑块或“易损易损”斑快通常不会发生在斑快通常不会发生在“严重严重”的狭窄部分，局的狭窄部分，局部部(jb)治疗（治疗（PCI,CABG）
6、可以改善症状、缓解心绞痛，但是）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对只能针对单一重度管腔狭窄，同一动脉或不同动脉常常还有其它不稳定斑块。单一重度管腔狭窄，同一动脉或不同动脉常常还有其它不稳定斑块。l除了血管重建术，还需要全身除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI，卒中，减少再次卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命，并延长生命10页，共72页，星期一。斑块破裂引起急性斑块破裂引起急性(jxng)(jxng)事件事件不稳定不稳定不稳定不稳定(wndng)(wndng)心绞痛、心绞痛、心绞痛、心绞痛、MIMI动脉源性动脉源性动脉源性动
7、脉源性脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中猝死猝死猝死猝死稳定性稳定性稳定性稳定性 ( (劳力性劳力性劳力性劳力性) )心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛低灌注性脑卒中低灌注性脑卒中低灌注性脑卒中低灌注性脑卒中不稳定斑块！不稳定斑块！稳定斑块稳定斑块11页，共72页，星期一。Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1991Giroud et al.199270%50 70%50%14%18%68%Stenosis prior to MIMI patients (n)MI patients (n)010
8、2030405060708090100Little et al.1988 MIMI通常发生通常发生通常发生通常发生(fshng)(fshng)(fshng)在不严重的狭窄在不严重的狭窄在不严重的狭窄在不严重的狭窄12页，共72页，星期一。正常正常(zhngchng)(zhngchng)血管血管进展进展进展进展(jnzhn)(jnzhn) ( (Progression)Progression) 对动脉粥样硬化的认识：对动脉粥样硬化的认识：GlagovsGlagovsGlagovsGlagovs模型模型模型模型Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.失代
9、偿：失代偿：失代偿：失代偿：管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄重度重度重度重度CADCAD轻度轻度轻度轻度CADCAD血管血管血管血管代偿性扩张，维持血管代偿性扩张，维持血管代偿性扩张，维持血管代偿性扩张，维持血管管腔的直径管腔的直径管腔的直径管腔的直径中度中度中度中度CADCAD逆转？逆转？逆转？逆转？ （REVERSAL)REVERSAL)13页，共72页，星期一。3.1 mm3.1 mm3.1 mm3.1 mmIVUS 测量测量总斑块体积确定粥样硬化总斑块体积确定粥样硬化(ynghu)(ynghu)负负荷荷14页，共72页，星期一。 斑块总体积斑块总体积(tj)或总负荷概念或总负荷概念15
10、页，共72页，星期一。他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识胆固醇与动脉粥样硬化新认识二二, , 他汀与心脑血管事件他汀与心脑血管事件(shjin)(shjin)三三, , 他汀强化调脂的理念他汀强化调脂的理念四四, , 他汀调脂与斑块稳定他汀调脂与斑块稳定, AS, AS进展的阻断或逆转进展的阻断或逆转五五, , 他汀调脂治疗的危险分层策略他汀调脂治疗的危险分层策略六六, , 胆固醇与脑卒中胆固醇与脑卒中, , 及他汀的作用及他汀的作用16页，共72页，星期一。Gotto AM Jr, et al. Gotto AM Jr, et al. Circulation.Circ
11、ulation. 1990;81:1721-1733. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Castelli WP. Am J Med.Am J Med. 1984;76:4-12. 1984;76:4-12.胆固醇与冠心病的相关性胆固醇与冠心病的相关性血清血清(xuqng)(xuqng)胆固醇胆固醇 ( (mg/dl)mg/dl)总胆固醇水平总胆固醇水平(shupng)(shupng)减少减少1% 1% 冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%血清胆固醇血清胆固醇 ( (mg/dl)mg/dl)Framingham 研究研究 (n=5209)l多重危险因素干预试验(
12、MRFIT) (n=361,662)总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1% 1% 冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%17页，共72页，星期一。7个国家个国家(guji)(guji)男性男性TC水平和总死亡率水平和总死亡率Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.18页，共72页，星期一。胆固醇水平升高伴随胆固醇水平升高伴随(bn su)(
13、bn su)死亡率增加死亡率增加Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines Numbers of death
14、s from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.that represent one standard deviation.Chen Z Chen Z et alet al. . BMJBMJ 1991;303:276282. 1991;303:276282.19页，共72页，星期一。 1984-19991984-1999北京人群北京人群(rnqn)(rnqn)血清总胆固醇升高血清总胆固醇升高1mmol/L 1984
15、 1999 1984 1999 男性男性(nnxng) 女性女性TC mg/dl( mmol/L)40mg 40mgCirculation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-124420页，共72页，星期一。用用IMPACT ModelIMPACT Model来分析从来分析从19841984到到19991999年北京年北京(bi jn)(bi jn)冠心病死亡变化冠心病死亡变化冠心病死亡增加冠心病死亡增加77%77%来源于胆固醇水平的升高来源于胆固醇水平的升高增加增加(zngji)了了1822例例死亡死亡 危险因素的增加危险因素的增加 胆固醇胆固醇
16、胆固醇胆固醇 77% 77% 糖尿病糖尿病 19% BMI 4% 吸烟吸烟 1% 治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡AMI 治疗治疗 41%降压治疗降压治疗 24%二级预防二级预防 11%心衰心衰 10%心绞痛应用阿司匹林心绞痛应用阿司匹林 10%心绞痛心绞痛:CABG & PTCA 2%20001984治疗改善减少了治疗改善减少了642例死亡例死亡 Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-124421页，共72页，星期一。22.622.615.9/13.215.9/13.27.97.92.82.8安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组5 5年心梗发生率（）年心梗发生率（）年心梗发生率（）年心梗发生率（）WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1
