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1、全科医师技能培训病史采集演示文稿1页，共56页，星期三。各站考核项目基本情况一览表各站考核项目基本情况一览表 考站考站考核考核项项目目满满分分值值考核考核时间时间考核方式考核方式第一站第一站辅辅助助检查检查结结果判果判读读心心电图电图6 6分分1515分钟分钟笔笔 试试X X线线片片8 8分分化化验报验报告告6 6分分第二站第二站技能操作技能操作心肺复心肺复苏苏1010分分2020分钟分钟现场现场操作操作其他其他项项目目1010分分第三站第三站体格体格检查检查2020分分2020分钟分钟现场现场操作操作第四站第四站接接诊诊病人及病例分析病人及病例分析2020分分2020分钟分钟面面 试试第五站
2、第五站慢病管理慢病管理2020分分1515分钟分钟笔笔 试试合合 计计100100分分9090分钟分钟2页，共56页，星期三。第四站第四站 接诊病人及病例分析接诊病人及病例分析o考试项目考试项目：基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实践技能考核大纲中规定的常见、多发性疾病的门诊接践技能考核大纲中规定的常见、多发性疾病的门诊接诊与病例分析诊与病例分析o考试目的：考试目的：本站旨在考查学员的门诊接诊能本站旨在考查学员的门诊接诊能力、对常见症状的鉴别能力、常见疾病的诊断力、对常见症状的鉴别能力、常见疾病的诊断与处理能力、人文关怀与交流沟通能力。与处理能力、人文关怀与交流
3、沟通能力。3页，共56页，星期三。第四站第四站 接诊病人及病例分析接诊病人及病例分析o应试时间应试时间：总时长不超过总时长不超过20分钟，超出分钟，超出1分钟扣分钟扣0.5分，最多扣分，最多扣2分，超时分，超时4分钟分钟停止考试，按照已完成部分评分并扣超停止考试，按照已完成部分评分并扣超时分。时分。4页，共56页，星期三。第四站第四站 接诊病人及病例分析接诊病人及病例分析o考试方法：考试方法：考生进站后以抽签方式抽取试题号，考生进站后以抽签方式抽取试题号，在评分表上填写本人姓名、准考证号，示意考在评分表上填写本人姓名、准考证号，示意考生考试开始并计时，生考试开始并计时，模拟在诊室的场景，接诊模
4、拟在诊室的场景，接诊一例常见病或急症患者；通过与考官交互问答一例常见病或急症患者；通过与考官交互问答的方式，完成病史采集、重点体检及相关辅助的方式，完成病史采集、重点体检及相关辅助检查的提出与判读，并通过上述临床信息的分检查的提出与判读，并通过上述临床信息的分析做出初步诊断，给予相应的处理。析做出初步诊断，给予相应的处理。5页，共56页，星期三。第四站第四站 接诊病人及病例分析接诊病人及病例分析o满分值：满分值：20分，分，o卷面成绩为卷面成绩为100分，其中主考人评分接诊病人分，其中主考人评分接诊病人满分满分85分，模拟标准化病人考官对考生的评估分，模拟标准化病人考官对考生的评估15分，最终
5、将评分标准的百分制转换为分，最终将评分标准的百分制转换为20分由分由核分员完成。核分员完成。6页，共56页，星期三。7页，共56页，星期三。8页，共56页，星期三。问诊的概念问诊的概念 问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。狭义的病史采集就是问诊。 病病史史的的采采集集配配合合系系统统的的体体格格检检查查，即
6、即可可提提出出初初步步诊诊断断或或印象。印象。 依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。点问诊，前者为后者的基础。9页，共56页，星期三。1 1、一般信息；（姓名、性别、年龄、一般信息；（姓名、性别、年龄）2 2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）往史、系统回顾）3 3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）月经史、家族史）牢记问诊的内容牢记问诊的内容10页，共56页，星期三。问诊的内容问诊的内容（一一）
7、一一般般项项目目: : 姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻、地地址址、籍籍贯贯、工工作作单单位位、职职业业、入入院院日日期期、记记录录日日期期、病病史史陈陈述述者者和和病病情情可可靠靠程程度等。度等。（二二）主主诉诉: :患患者者感感觉觉最最主主要要的的痛痛苦苦或或最最明明显显的的症症状状或或体体征征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。（三三）现现病病史史：是是病病史史中中的的主主体体部部分分，患患病病的的全全过过程程即即发发生生、发展、演变和诊治的全过程。发展、演变和诊治的全过程。 （四四）既既往往史史：包包括括患患者者的的既既
8、往往的的健健康康状状况况和和过过去去曾曾经经患患过过的的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。11页，共56页，星期三。问诊的内容问诊的内容（五五）系系统统回回顾顾：起起到到“查查遗遗补补缺缺”的的作作用用。八大系统八大系统（六六）个个人人史史：包包括括出出生生地地、居居住住地地（尤尤其其是是疫疫源源地地居居住住史史）文文化化程程度度、经经济济生生活活与与业业余余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史（七）婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健（七）婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。康状
9、况、性生活情况、夫妻关系等。 12页，共56页，星期三。（八）月经史和生育史（八）月经史和生育史 ：月经、妊振、生育及计：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。生育的疾病。（九）家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子（九）家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病是。的病是。问诊的内容问诊的内容13页，共56页，星期三。怎怎 么么 问？问？ 14页，共56页，星期三。掌握问诊的方法掌握问诊的方法首先按照一定的顺序。首先按照一定
10、的顺序。其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集病史很其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集病史很有帮助。有帮助。再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和强再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。以下以下10点常用的方法点常用的方法15页，共56页，星期三。遵循问诊一般顺序遵循问诊一般顺序问诊问诊-总体上分为两个阶段：总体上分为两个阶段： 倾听阶段倾听阶段病人为中心病人为中心 询问阶段询问阶段医师为中心医师为中心问诊开始先了解患者的一般情况问诊开始先了解患者的一般情况随即询问患者就诊
11、的主要病痛和时间；随即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；然后询问现病的详细经过；再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史史可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更16页，共56页，星期三。掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲1 1 引言引言( (包括一般项目的内容包括一般项目的内容) ) (1) (1) 询问者作自我介绍询问者作自我介绍( (姓名姓名) )。
12、(2) (2) 询问者说明自己的身份和任务。询问者说明自己的身份和任务。 (3) (3) 询问者应正确称呼患者。询问者应正确称呼患者。 (4) (4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址( (或或工作单位工作单位) )、出生地、婚姻、职业等。、出生地、婚姻、职业等。 (5)(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如：轻松自在，以取得病人的信任。例如： “ “今天我询问你的病今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非史，也许会涉及一些你私人的问题，
13、但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”17页，共56页，星期三。掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲2 2 主诉主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有哪里你今天来，有哪里不舒服不舒服?” ?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间。间。 用用1-21-2句话，一般在句话，一般在2020字以内，包含疾病发生到就诊的时间。字以内，包含疾病发生到就诊的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）。要求：体
14、现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。用语。 18页，共56页，星期三。掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲3 3 现病史现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录(1) (1) 询问起病情况询问起病情况( (缓急缓急) )和患病的时间和患病的时间 例：例：“请谈谈你起病的情请谈谈你起病的情况况” 、“你生病多久了你生病多久了? ?”、“如何发病？如何发病？” 例如例如: :脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成多
15、发脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如四肢无力发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如四肢无力2020日，吞咽困难日，吞咽困难1010日，气促日，气促1 1日。日。19页，共56页，星期三。掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲(2) (2) 询问主要症状的特点询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质、发作频包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，度、持续时间、强度、加重或缓解
16、的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密切相关。这与询问者的医学知识和经验密切相关。 例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性搏动样例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间），日常活动受影（性质），每次持续半小时至三天（持续时间），日常活动受影响，严重时伴呕吐，响，严重时伴呕吐，20页，共56页，星期三。掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲(3) (3) 询问发作原因和诱因询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中毒、感病因一般指外伤、中毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不你在患病前吃了不卫生的东西吗卫生的东西吗?”?”；诱因一般指气候变化、环境改变、；诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。障碍等，则脑出血的可能性很大。21页，共56页，星期三。掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲(4) (
