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1、冠心病人术前评估和麻醉处理冠心病病人非心脏手术的麻醉1. 术前评估2. 术前准备3. 术中处理4. 术后处理19991999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数1.1.心脏病心脏病 7242967242962.2.癌症癌症 5389475389473.3.中风中风 1580601580604.4.COPD 114381COPD 1143815.5.肺炎流感肺炎流感 94828948286.6.意外事故意外事故 93207932077.7.糖尿病糖尿病 67574675748.8.自杀自杀 29264292649.9.肾病肾病 262952629510.1
2、0.慢肝慢肝 2493624936共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%有关冠心病在美国的统计n n2.52.5亿亿人人口口，1/41/4患患有有心心血血管管疾疾病病，其其中中占占人人口口10%10%的的老老年年病人中心脏病的发病率尤高病人中心脏病的发病率尤高n n现现有有10001000万万人人患患CADCAD，400400万万人人既既往往发发生生心心梗梗。每每年年约约有有130130万人发生心梗，至少有万人发生心梗，至少有7070万人死于万人死于CADCADn n造成造成每年每年6060万例次心导管检查，万例次心导管检查，25 3025 30万例万例CABGCABG，PTC
3、APTCA不断增加不断增加全全美美年年手手术术约约30003000万万例例次次，约约1/31/3的的手手术术病病人人患患有有CADCAD或或处处于于CADCAD的高危状态的高危状态n n冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题n n也将成为我国今后重要的临床问题近40年来在此领域的主要研究成果1952 ASA1952 ASA确定围术期心梗是主要问题确定围术期心梗是主要问题61-76 61-76 心梗心梗 6 6月内手术是围术期死亡的主要危险月内手术是围术期死亡的主要危险77-82 77-82 多因素分析评估术前危险因素多因素分析评估术前危险因素82-84 82-84 特殊术前检查特
4、殊术前检查 EST EST，RNRN，DTDT85-86 85-86 术中动态监测术中动态监测ECGECG和和TEETEE1987 1987 术后危险因素动态观察研究术后危险因素动态观察研究近40年来在此领域的主要研究成果9090年年 术后心肌缺血对不良结局的预示术后心肌缺血对不良结局的预示9191年年 常规常规DTDT检查检查9292年年 术后心肌缺血对长期存活的预示术后心肌缺血对长期存活的预示9595年年 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 2 2激动剂缓解术后心肌缺血激动剂缓解术后心肌缺血9696年年 围术期围术期 受体阻滞剂改善长期存活率受体阻滞剂改善长期存活率9696年年 临床指南将临床指南将
5、 受体阻滞剂列为常规治疗用药受体阻滞剂列为常规治疗用药心脏评估的目标1.1.确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）2.2.术术前前适适当当的的内内科科治治疗疗可可以以改改善善病病人人的的心心脏脏情情况况，部部分分心心脏脏病病理理情情况况可可以以治治愈愈（如如心心律律失失常常的的病病人安装起搏器等）人安装起搏器等）3.3.判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益术前心血管评估的主要手段术前心血管评估术前心血管评估病 史体格检查特殊的心血管检查其中病史、体检和其中病史、体检和ECGECG是术前心脏评估的基础是术前心脏评估的基
6、础病史、体格检查和ECG检查可以1.1.确确诊诊有有症症状状的的心心脏脏病病（如如冠冠状状动动脉脉病病变变、瓣瓣膜膜病病变变和和心心律失常等）律失常等）2.2.评评估估心心脏脏病病变变的的严严重重性性，判判断断心心脏脏病病情情是是否否稳稳定定（依依据据体能状况和近期心血管治疗情况）体能状况和近期心血管治疗情况）3.3.确确定定伴伴随随的的疾疾病病。如如：糖糖尿尿病病、周周围围血血管管病病变变、呼呼吸吸系系统病变和肾功能不全等统病变和肾功能不全等1.1.75%75%缺血意外和缺血意外和20 30%20 30%心梗为心梗为“ “SilentSilent” ”2.2.所有心梗中所有心梗中30 90%
7、30 90%无前驱症状无前驱症状3.3.有报告广泛心梗病人可有半数为有报告广泛心梗病人可有半数为“ “SilentSilent” ”4.4.25 50% 25 50% CADCAD病人的病人的1212导联心电图可正常导联心电图可正常5.5.另另有有20 20 50%50%病病人人因因LBBBLBBB、W-P-WW-P-W或或LVHLVH而而ECGECG无无法法作出正确的诊断作出正确的诊断6.6.以往有心梗的病人仅以往有心梗的病人仅25 50%25 50%可作出诊断可作出诊断病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限冠心病易患因素1.1.男性男性2.2.老年病人老年病人3.3.吸烟史吸烟史4
8、.4.高血压病高血压病5.5.糖尿病，高脂血症糖尿病，高脂血症6.6.血管病变血管病变7.7.肥胖肥胖已知冠心病病人，应了解1.1.心梗病史心梗病史2.2.心绞痛类型和发作情况心绞痛类型和发作情况3.3.心功能状况心功能状况4.4.体能状况体能状况心肌梗死病史1.1.急性心肌梗死（急性心肌梗死（0 70 7天）天）2.2.近期内心梗（近期内心梗（ 30 6 6个月）个月）心梗时间和围手术期再次心梗的发生心梗后时心梗后时心梗后时心梗后时间（月）间（月）间（月）间（月）TarhamTarham（19721972）RaoRao（19831983）ShahShah（19901990）0 30 337%
9、, n = 1837%, n = 185.8%, n = 525.8%, n = 524.3%, n = 234.3%, n = 234 64 616%, n = 1916%, n = 192.3%, n = 862.3%, n = 860%, n = 180%, n = 18 6 65.6%, n = 3225.6%, n = 3221.5%, n = 5951.5%, n = 5955.7%, n = 1745.7%, n = 174未知未知-3.3%, n = 603.3%, n = 60高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率n n以往观点以
10、往观点心梗后心梗后3 63 6个月禁忌进行外科手术个月禁忌进行外科手术n n此观点存在较大问题此观点存在较大问题科学性不够科学性不够研究方法学有缺陷研究方法学有缺陷n n回顾性资料的分析回顾性资料的分析n n病例数太少，不能进行有价值的统计分析病例数太少，不能进行有价值的统计分析n n既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应n n无围手术期的标准化处理无围手术期的标准化处理n n无无CABGCABG或或PTCAPTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响目前已不再考虑心梗后目前已不再考虑心梗后3 6
11、3 6月才行外科手术的界限月才行外科手术的界限n n心心梗梗后后心心脏脏功功能能康康复复约约需需要要3030天天。因因此此任任何何类类型型手手术术最最好好不在此时间内进行不在此时间内进行n n病病人人耐耐受受外外科科手手术术程程度度的的影影响响：心心脏脏功功能能储储备备比比时时间间间间隔隔更加重要更加重要n n病病人人心心脏脏储储备备功功能能可可以以通通过过评评价价病病人人剩剩余余的的心心肌肌缺缺血血程程度度得到估计。通常采用临床症状、得到估计。通常采用临床症状、ECGECG、DTSDTS和和DSEDSE等判定等判定n n心心梗梗后后近近期期内内静静息息性性心心绞绞痛痛复复发发、心心衰衰且且E
12、F EF 0.30.3；心心梗梗发发生生4848小小时时后后又又发发生生室室速速和和室室颤颤，提提示示心心脏脏储储备备功功能能严严重重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证心梗后外科手术相对禁忌证：心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低1.1.体能储备受损体能储备受损2.2.运动心电图显示运动心电图显示STST段压低段压低 2 mm2 mm3.3.运动试验达最大运动量时血压降低运动试验达最大运动量时血压降低4.4.DTSDTS检查存在可逆性充盈缺损检查存在可逆性充盈缺损20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机1.1.普通择期外科手术延迟至普通择期外科手术
13、延迟至MIMI后后6 6个月进行个月进行2.2.急急诊诊手手术术危危及及生生命命，必必须须进进行行。术术中中应应全全面面监监测病人的血流动力学测病人的血流动力学3.3.限期手术病人限期手术病人低危病人低危病人 一般心梗一般心梗4 64 6周后就可进行外科手术周后就可进行外科手术高高危危病病人人 超超声声心心动动图图、心心导导管管检检查查，先先行行或或同同时时行行CABGCABG或或PTCAPTCA术术心绞痛病史n n稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n不稳定心绞痛不稳定心绞痛稳定型心绞痛严重程度分级1 1级：日常活动无症状级：日常活动无症状2 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发级：日常活动稍受限，上
14、三楼可诱发3 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4 4级：轻微活动即可诱发心绞痛级：轻微活动即可诱发心绞痛不稳定冠脉综合征1.1.近近期期内内心心梗梗：即即急急性性心心梗梗3030天天内内，临临床床症症状状或或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛3.3.严重的稳定性心绞痛（加拿大分级严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 43 4级）级）心功能分级级级：为为体体力力活活动动不不受受限限，无无症症状状，日日常常活活动动不不引引起疲乏、心悸和呼吸困难等起疲乏、心悸和呼吸困难等级级：为为日日常常活活
15、动动轻轻度度受受限限，且且可可出出现现疲疲劳劳、心心悸悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适心功能分级级级：为为体体力力活活动动显显著著受受限限，轻轻度度活活动动即即出出现现症症状状，但休息后尚感舒适但休息后尚感舒适级级：为为休休息息时时也也出出现现心心功功能能不不全全症症状状或或心心绞绞痛痛综综合征，任何体力活动将会增加不适感合征，任何体力活动将会增加不适感心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描术前常规无创检查的指征1.1.冠心病危险程度达到中危2.2.患者体能储备 10, Negative likelihood
16、ratio 10, Negative likelihood ratio 30 30天（病史或病理性天（病史或病理性QQ波）波）3.3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）5.5.肾功能不全肾功能不全ClinicalClinical Predictors Predictors低危因素1.1.高龄高龄2.2.心电图异常（心电图异常（LVHLVH、LBBBLBBB和和STSTT T异常）异常）3.3.非窦性心律（如房颤）非窦性心律（如房颤）4.4.体能储备差（体能储备差（MET 4MET 5% 5%1.1.急诊大手术，尤其是高龄患者急诊大手术，尤其是高龄患者2.2.主动脉或其它的大血管手术主动脉或其它的大血管手术3.3.外周血管手术外周血管手术4.4.长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术Surgical procedureSurgical procedure中危手术报导的心脏风险报导的心脏风险 5% 5%1.1.颈动脉内膜剥脱术颈动脉
