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1、疼痛诊疗学疼痛诊疗学第四章第四章 疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗 杨延章杨延章2022/5/10第四章2 治疗目标治疗目标 -Target缓解疼痛改善睡眠提高生活质量提高生活质量 2022/5/10第四章3 大脑皮层 丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束下行传导束伤害疼疼疼疼疼疼 痛痛痛痛痛痛 治治治治治治 疗疗疗疗疗疗非甾体类抗炎药和激素类药物非甾体类抗炎药和激素类药物的作用的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；位点在伤害性刺激损伤的外周区域
2、； 经皮电刺激经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；对有髓神经纤维有作用；交感神经阻滞交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼可以阻断交感神经的疼痛传导；痛传导；脊髓丘脑侧束是脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药硬膜外激素和麻醉药的作用部位；的作用部位；丘脑是丘脑是阿片类药物阿片类药物的作用靶位。的作用靶位。心理治疗心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。皮质水平。三环类药物和其它抗抑郁药物三环类药物和其它抗抑郁药物在于影在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节们也作用于脊髓后根神经节 对疼痛的治疗概括起来不外：对疼痛的治疗概括
3、起来不外： 1. 消除引起疼痛的原因消除引起疼痛的原因 2. 阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传导途径。导途径。 3. 提高痛阈，改善疼痛反应。提高痛阈，改善疼痛反应。2022/5/104第四章 常用的疼痛治疗方法常用的疼痛治疗方法（Method）： 1. 药物治疗药物治疗 包括非甾体抗炎药（包括非甾体抗炎药（NSAID）、）、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如5-羟色胺受体拮抗药。羟色胺受体拮抗药。 2. 神经阻滞神经阻滞 包
4、括局部阻滞，脑神经阻滞，包括局部阻滞，脑神经阻滞，脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸膜间镇痛，交感神经阻滞等。膜间镇痛，交感神经阻滞等。2022/5/105第四章 3. 微创介入手术治疗微创介入手术治疗 臭氧、射频、激光介入等。臭氧、射频、激光介入等。 4.物物理理疗疗法法 如如冷冷、热热（包包括括热热凝凝）、光光、电电、超超声声波、医用体育等。波、医用体育等。 5. 其他其他 如精神心理疗法如精神心理疗法 ，中医中药针灸等。病人自，中医中药针灸等。病人自控镇痛（控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）已日益
5、）已日益得到广泛应用，可通过多种途径进行。得到广泛应用，可通过多种途径进行。 6. 某些新进展某些新进展2022/5/106第四章目的要求目的要求Objective requirementl掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作用。作用。l熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量。量。l了解各种药物的副作用。了解各种药物的副作用。2022/5/107第四章用药的原则 疾疾 病病明确诊断 病因疼痛的 性质 部位 药药 物物 治疗反应 不良反应药物的种类 镇 痛非甾体类抗炎药阿片类镇痛药局部麻醉药糖皮质激素 辅佐用药维生素类解痉药抗癫痫药抗抑郁
6、药一、 非甾体类药非甾体类药 l非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）l抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列腺素腺素 (prostaglandin(prostaglandin，PG) PG) 的生物合成的生物合成l长期应用无耐受性与成瘾性长期应用无耐受性与成瘾性l有有“天花板天花板” 效应效应2022/5/1010第四章前列腺素的生理作用（生理浓度前列腺素的生理作用（生理浓度1010-11-11mol/Lmol/L）l1 1保护胃粘膜保护胃粘膜l2 2增加肾血流量增加肾血流量l
7、3 3舒张支气管舒张支气管l4 4参与神经系统功能调节参与神经系统功能调节l5 5对炎症的影响对炎症的影响致炎致炎/ /抗炎抗炎的双重作用的双重作用l1 1）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子l2 2）阻止活性氧的产生）阻止活性氧的产生l3 3）抑制）抑制T T细胞功能的发挥细胞功能的发挥改变改变DTHDTH和自身免疫的病理过程。和自身免疫的病理过程。 2022/5/1011第四章抑抑 制制PGPG的生物活性及其的生物活性及其代谢的调节代谢的调节膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸 LT白三烯白三烯PGI2PGF2PGE2TXA2前列环素前列环素 合成酶合成酶(血管内皮
8、血管内皮)前列腺素前列腺素合成酶合成酶血栓素血栓素合成酶合成酶(血小板血小板)收缩支气管收缩支气管白细胞趋化白细胞趋化诱发炎症诱发炎症抑制血小抑制血小 板凝集板凝集扩张血管扩张血管收缩支气管收缩支气管收缩血管收缩血管收缩子宫收缩子宫舒张支气管舒张支气管扩张血管扩张血管收缩子宫收缩子宫诱发炎症诱发炎症保护胃黏膜保护胃黏膜促进血小促进血小 板聚集板聚集收缩血管收缩血管磷脂酶磷脂酶A A2 2甾体甾体抗炎药抗炎药非甾体非甾体抗炎药抗炎药环氧酶环氧酶脂氧酶脂氧酶抑抑 制制PGHPGH2 2药理2022/5/1012第四章作用机制: 现在使用的NSAID花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环
9、氧化酶环氧化酶环氧化酶前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素X X炎症、疼痛炎症、疼痛维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜抗炎抗炎抗炎抗炎镇痛镇痛镇痛镇痛胃肠毒性胃肠毒性胃肠毒性胃肠毒性肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性现有的现有的现有的现有的NSAIDNSAID 花生四烯酸花生四烯酸COX-1( (基本的基本的基本的基本的) )COX-2( (诱导的诱导的诱导的诱导的) )胃胃胃胃 肠道肠道肠道肠道 肾肾肾肾 血血血血 小小小小 板板板板(-)(-)NSAIDsNSAIDs非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素
10、前列腺素前列腺素抗炎药的新目标抗炎药的新目标: COX-2: COX-2 发发发发 炎炎炎炎 部部部部 位位位位 巨巨巨巨 噬噬噬噬 细细细细 胞胞胞胞 滑滑滑滑 膜膜膜膜 细细细细 胞胞胞胞 内内内内 皮皮皮皮 细细细细 胞胞胞胞 花生四烯酸花生四烯酸COX-1( (基本的基本的基本的基本的) )COX-2( (诱导的诱导的诱导的诱导的) )胃胃胃胃 肠道肠道肠道肠道 肾肾肾肾 血血血血 小小小小 板板板板 发发发发 炎炎炎炎 部部部部 位位位位 巨巨巨巨 噬噬噬噬 细细细细 胞胞胞胞 滑滑滑滑 膜膜膜膜 细细细细 胞胞胞胞 内内内内 皮皮皮皮 细细细细 胞胞胞胞(-)(-)NSAIDsNS
11、AIDs非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素抗炎药的新目标抗炎药的新目标: COX-2: COX-2糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 ( (封闭封闭封闭封闭mRNAmRNA的表达的表达的表达的表达) )(-)(-)COX-2COX-2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂特异性抑制剂特异性抑制剂特异性抑制剂特异性抑制剂X X是我国第二大类药物是我国第二大类药物NSAIDs乙酰水杨酸类 吲哚类 苯丙酸类吡咯类烯醇类昔布类丙酸类阿司匹林吲哚美辛布洛芬酮咯酸美洛昔康帕瑞昔布n氟比洛芬酯第一节 非甾体抗炎药共性l机 制：抑
12、制前列腺素的合成l临床应用：解热、镇痛、抗炎、抗风湿 心血管 消化道出血l副 作 用 胃肠道反应 肝肾损害 过敏反应非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDs NSAIDs 的分类的分类( (根据药物对根据药物对COXCOX的选择性的选择性) )类别类别代表药物代表药物非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞风芬必得、可塞风选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂美洛昔康、依托度酸美洛昔康、依托度酸特异性特异性COXCOX抑制剂抑制剂塞来昔布、罗非昔布塞来昔布、罗非昔布
13、2022/5/1018第四章lCOX1COX1的副作用：的副作用：l胃肠道反应胃肠道反应l凝血副作用凝血副作用l肾毒性肾毒性l过敏反应过敏反应lCOX2COX2的副作用的副作用l周围水肿周围水肿l水钠潴留水钠潴留l肾毒性肾毒性l心肌缺血心肌缺血非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDsNSAIDs2022/5/1019第四章第一节 非甾体抗炎药阿司匹林l分类：水杨酸类l临床应用：风湿热的首选药l不良反应：水杨酸反应 头晕、头痛、耳鸣、 听力下降、精神错乱新制剂：阿司匹林精氨酸盐阿司匹林赖氨酸盐阿司匹林不良反应：阿司匹林不良反应：水杨酸反应水杨酸反应l阿斯匹林的不良反应之一。症状为头痛、阿斯匹林的
14、不良反应之一。症状为头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退，用药量过大时，眩晕、耳鸣、视听力减退，用药量过大时，可出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等。可出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等。l在长期使用的情况下出现几率较大，尤其在长期使用的情况下出现几率较大，尤其是在阿斯匹林作用于抗风湿的时候。是在阿斯匹林作用于抗风湿的时候。阿司匹林不良反应：阿司匹林不良反应：l瑞氏综合症（瑞氏综合症（Reye Syndrome），），是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，又称脑病合并内脏脂肪变性综合征。1963年由Reye首先报道。多发生在6个月15岁的幼儿或儿童，平均年龄6岁，罕见于成年人。第一节 非甾
15、体抗炎药吲哚美辛（消炎痛）l分 类：吲哚类l临床应用：关节炎 术后痛 损伤痛等l不良反应：多（皮疹、造血、神经系统）第一节 非甾体抗炎药布洛芬l分类：苯丙酸类l临床应用： 各种关节炎的急性发作和关节肿痛 软组织风湿性痛l不良反应：较吲哚美辛轻第一节 非甾体抗炎药双氯芬酸钠（双氯灭痛）l分类：苯丙醇酸类l临床应用 各种关节炎的肿痛 软组织风湿性痛 急性轻中度疼痛 成人儿童发热l不良反应：胃不适、水肿、转氨酶升高第一节 非甾体抗炎药酮洛酸l分类：吡咯类l临床应用：术后剧痛 癌症晚期疼痛l不良反应：轻 强度相当于阿司匹林的800倍第一节 非甾体抗炎药美洛昔康l分类：烯醇类l临床应用：类风湿性关节炎
16、骨关节炎l不良反应：少，偶有中枢、胃肠道症状第一节 非甾体抗炎药塞来昔布l分类：昔布类l临床应用：各种急慢性疼痛l不良反应：腹痛、腹泻、消化不良对老年肝肾功能不全的患者不必调整剂量磺胺过敏禁用THANK YOUSUCCESS2022/5/1029可编辑第一节 非甾体抗炎药帕瑞昔布l分 类：昔布类l临床应用：术后镇痛 单独使用或作为超前镇痛 多模式镇痛的用药之一l不良反应：罕见，皮疹，肝肾功能 心肌、 消化道症状 严禁与其他药混合，磺胺过敏禁用第一节 非甾体抗炎药氟比洛芬酯l分 类：丙酸类l临床应用：术后疼痛和癌痛 偶见或罕见 注射部位疼痛l不良反应 转氨酶升高 血小板下降 发热嗜睡等由脂微球和包裹的氟比洛芬酯组成 靶向、控释、缩短起效时间小结：应用NSAIDs的常见问题胃肠道反应1,2l消化道溃疡; 出血l食道炎和食道狭窄l大小不等的消化道溃疡病灶l抑制血小板凝集l增加出血倾向l可逆性急性肾功能衰竭l水电解质平衡紊乱/水肿l慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化l间质性肾炎l肾病综合征l使下列疾病及症状恶化l高血压高血压l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l心绞痛心绞痛1Brooks P. Am J
