传染病学课件 17发热性疾病的诊断与鉴别（本科生教学）

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1、发热性疾病的诊断与鉴别发热性疾病的诊断与鉴别彭彭 劼劼 教授教授南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院感染内科感染内科/ /肝病中心肝病中心/ /疑难感染病诊疗中心疑难感染病诊疗中心内容提要内容提要一、发热的定义、机制、类型一、发热的定义、机制、类型二、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的概念、病因、特点三、发热查因的诊断思路三、发热查因的诊断思路四、临床实例四、临床实例五、疑难感染病（发热）诊疗中心五、疑难感染病（发热）诊疗中心一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围平均体温平均体温37.0 ，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后4

2、6点最高。点最高。 发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2 正常人体温及生理变异腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 直肠体温最准确，直肠体温最准确，直肠体温最准确，直肠体温最准确，腋测法最为安全、方便，腋测法最为安全、方便，腋测法最为安全、方便，腋测法最为安全、方便，目前临床上应用最为广泛。目前临床上应用最为广泛。目前临床上应用最为广泛。目前临

3、床上应用最为广泛。 1正常人体温及生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 正常生理变异：正常生理变异：略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 腋测法：腋测法：36-37处于高温环境中处于高温环境中发热的目的：发热的目的： 机体增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利机体增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境于感染或其他疾病发生的病理生理环境-机体克机体克服病理生理状态，恢复健康的一个手段，是机体的一服病理生理状态，恢复健康的一个手段，是机体的一种自我保护机制。种自我保

4、护机制。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热的机理发热的机理发发 生生 机机 制制 1、致热源性、致热源性 (多数患者多数患者)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合无菌坏死物、抗原抗体复合物物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热2 2、非致热源性发热、非致热源性发热

5、n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症；血、炎症；n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等；亢等；n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等。衰竭等。发热分度 低低低低 热热热热 38 38 38 38.3;38.3;发热时间持续发热时间持续3 3周周; ;经经1 1周完整的病史询问、体格周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍检查和常规实验室检查后病因仍然未明。然未明。感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见 感染性疾病感染性疾病: 50%: 50% 自身免疫

6、性疾病自身免疫性疾病: 20-30%: 20-30% 恶性肿瘤恶性肿瘤: 10-20%: 10-20% 不明原因发热不明原因发热: 5-10%: 5-10%常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、噬血细胞综合征、淋巴瘤、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、

7、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊脑出血、脑损伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热国内报道成人FUO病因1 1湖南湖南（1021

8、02例）例）2 2上海上海（168168例）例）3 3北京北京PUMCHPUMCH（110110例）例）4 4北京北京PUMCHPUMCH（449449例）例）5 5北京北京PUMCHPUMCH（997997例）例）感染性疾病感染性疾病51%54.8%52.7（结核核46.6）56.8（结核核43.6）48.0%（结核核 45.3%）结缔组织病结缔组织病19.615.519.119.616.9%恶性肿瘤恶性肿瘤9.8%14.3%6.46.57.9%其它其它9.8%6.0%14.57.07.1%未明未明9.8%9.5%7.310.820.1%1. 1.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 200

9、42004（4 4）罗百灵）罗百灵 , , 朱锦琪朱锦琪 , , 胡成平胡成平2. 2. 现代实用医学现代实用医学 20062006（6 6）陈亮）陈亮 , , 黄小萍黄小萍 3. 3.中华内科杂志中华内科杂志19981998（9 9）秦树林）秦树林; ;刘晓清刘晓清; ;王爱霞王爱霞; ;盛瑞媛盛瑞媛 4. 4.中华内科杂志中华内科杂志20042004（9 9期）马小军期）马小军, ,王爱霞王爱霞, ,邓国华邓国华, ,盛瑞媛盛瑞媛 5. 5.中华医学杂志中华医学杂志（英文版）（英文版）20132013（5 5）侍效春，刘晓清，周宝桐等）侍效春，刘晓清，周宝桐等国外报道成人FUO病因1. 1

10、.NEJM 2013.1.17 NEJM 2013.1.17 Harold W. Horowitz, M.D. 全身感染全身感染-败血症败血症G G+ + (40%): (40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌葡萄球菌、肠球菌及链球菌G G- - (35(3540%): 40%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌 厌厌O O2 2菌菌(5(57%): 7%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌菌及消化链球菌 真菌真菌(7(710%): 10%): 白色念珠菌、曲霉菌白色念珠菌、曲霉菌其他其他(5%): (5%): 李斯特

11、杆菌李斯特杆菌1. Gram positive (革兰阳性革兰阳性)l1).1).危险因素危险因素: :静脉插管静脉插管, ,导管导管, ,创伤创伤, ,烧伤烧伤, ,静脉静脉药瘾者及瓣膜性心脏病药瘾者及瓣膜性心脏病 l2).2).原发病灶原发病灶: :皮肤感染皮肤感染, ,中耳炎中耳炎, ,骨关节感染骨关节感染 l3).3).发病年龄发病年龄: : 青壮年青壮年(20-50(20-50岁岁).).l4).4).发热发热: :急起高热，稽留或弛张热型急起高热，稽留或弛张热型l5).5).血常规：血常规：WBCWBC明显升高，明显升高，N N升高升高l6).6).皮损皮损: :常见常见 l7).

12、7).迁徙病灶迁徙病灶: :常见常见 l8 8).).休克休克: :少见，晚期事件少见，晚期事件 . .2. Gram negative(革兰阴性革兰阴性)l1)1)危险因素危险因素: :肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查性疾病，恶性肿瘤和有创检查 l2)2)原发病灶原发病灶: :胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 l3)3)发病年龄发病年龄: : 新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者 l4)4)发热发热: :寒战多见，间歇热甚至体温不升寒战多见，间歇热甚至体温不升 l5)5)血常规：血常规：WBCWBC正常或升高，正常或升

13、高，N N升高升高l6)6)皮损皮损: :少见少见 l7)7)迁徙病灶迁徙病灶: :少见少见 l8)8)休克休克: :多见，早期事件多见，早期事件3.厌厌氧氧菌菌 Anaerobel1)多多为复数菌感染复数菌感染 l2)102)1040%40%患者出患者出现高胆高胆红素血症素血症 l3)3)可出可出现血栓性静脉炎和迁徙性血栓性静脉炎和迁徙性脓肿4.真菌真菌 Fungusl1). 近年来发生率增高近年来发生率增高 l2). 患者常有免疫受损患者常有免疫受损 l3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖l4). 部分患者尸检才确诊部分患者尸检才确诊 近年发现，局灶性感

14、染如肝内及胆道近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相相当大的比例。不同的感染部位又各有其相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。应的特点。常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-局灶感染局灶感染1、胆道感染胆道感染常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。剧。可发出现黄疸，但并非其必备表现。可发出现黄疸，但并非其必备表现。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。2、肝脓

15、肿肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血肋间隙水肿。外周血WBC升高，升高，N升高。升高。往往经影像学检查而证实。往往经影像学检查而证实。3 3、膈下脓肿膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明

16、确诊断。查或穿刺可明确诊断。4、感染性心内膜炎感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音，级以上杂音， 贫血、皮肤粘膜可见出血点贫血、皮肤粘膜可见出血点(Roth点）点），手掌及指掌面，手掌及指掌面Osler结节，结节， 可出现心、肺、肾脏、可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，升高，N升高，血培养阳性等。升高，血培养阳性等。 5、中枢神经系统感染中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/ /脑膜脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。虫性脑膜炎等。令医生羞愧的令医生羞愧的“病毒感染病毒感染”自然界病毒繁多，人类认识的不多自然界病毒繁多，人类认识的不多畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周（乙脑、传单等周（乙脑、传单等除外）除外）血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血