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1、肺栓塞肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）前言前言PE：蒙面杀手：蒙面杀手表现谱广表现谱广表现谱广表现谱广症状和体征无特异性症状和体征无特异性症状和体征无特异性症状和体征无特异性症状体征常被基础疾病掩盖症状体征常被基础疾病掩盖症状体征常被基础疾病掩盖症状体征常被基础疾病掩盖PEPE死亡者生前诊断比例低死亡者生前诊断比例低死亡者生前诊断比例低死亡者生前诊断比例低诊断和治疗未形成实用规范诊断和治疗未形成实用规范诊断和治疗未形成实用规范诊断和治疗未形成实用规范 （科内）（科内）（科内）（科内）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（Venous Thro
2、mboembolism， VTE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（PEPE）70% PE70% PE来源于盆腔和下肢来源于盆腔和下肢来源于盆腔和下肢来源于盆腔和下肢DVT DVT 普通人群发病率（普通人群发病率（普通人群发病率（普通人群发病率（0.1-0.3%/0.1-0.3%/年年年年？）美国美国美国美国2525万万万万/ /年，致命性年，致命性年，致命性年，致命性VTE 5VTE 5万万万万/ /年年年年 PEPE死亡仅死亡仅死亡仅死亡仅7%7%生前诊断生前诊断生前诊断生前诊断Source of non-leth
3、al pulmonary emboli. Lancet. 1: 1974; 258-259VTE/PE 的危险因素的危险因素 DVT DVT危险因素危险因素危险因素危险因素 PEPE危险因素：危险因素：危险因素：危险因素： 1. 1.获得性危险因素获得性危险因素获得性危险因素获得性危险因素 2. 2.遗传性危险因素（遗传性血栓形成倾向）遗传性危险因素（遗传性血栓形成倾向）遗传性危险因素（遗传性血栓形成倾向）遗传性危险因素（遗传性血栓形成倾向） VTE/PE 的危险因素的危险因素PE 的临床表现的临床表现PE PE 的症状和体征是非特异性的的症状和体征是非特异性的最常见的症状是呼吸困难、胸痛、咳
4、嗽、下肢最常见的症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、下肢水肿疼痛、咯血、心悸水肿疼痛、咯血、心悸 最常见的体征包括：呼吸加速、心动过速、啰最常见的体征包括：呼吸加速、心动过速、啰音、第四心音、音、第四心音、P2P2亢进、下肢深静脉血栓形成亢进、下肢深静脉血栓形成征象、出汗征象、出汗 几乎几乎 50% 50% 的的DVTDVT病人存在无症状性肺栓塞病人存在无症状性肺栓塞 1.Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism
5、and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest. 100: 1991; 598-603. 2.Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med. 160: 2000; 159-164. PE 的鉴别诊断的鉴别诊断心血管疾病：心血管疾病：主动脉夹层，主动脉夹层，主动脉夹层，主动脉夹层，ACSACS，心力衰
6、竭，心包炎，心力衰竭，心包炎，心力衰竭，心包炎，心力衰竭，心包炎肺疾病：肺疾病：哮喘，慢性阻塞性肺疾病加重期，肺炎，胸膜炎，气胸哮喘，慢性阻塞性肺疾病加重期，肺炎，胸膜炎，气胸哮喘，慢性阻塞性肺疾病加重期，肺炎，胸膜炎，气胸哮喘，慢性阻塞性肺疾病加重期，肺炎，胸膜炎，气胸胸壁肌肉疾病胸壁肌肉疾病食道痉挛食道痉挛恶性肿瘤恶性肿瘤急性焦虑障碍急性焦虑障碍症状与病理生理症状与病理生理呼吸困难、咳嗽呼吸困难、咳嗽呼吸困难、咳嗽呼吸困难、咳嗽 血栓刺激局部感受器：血栓刺激局部感受器：血栓刺激局部感受器：血栓刺激局部感受器：导致呼吸加速、低碳酸血症导致呼吸加速、低碳酸血症导致呼吸加速、低碳酸血症导致呼吸加
7、速、低碳酸血症肺灌注肺灌注肺灌注肺灌注/ /通气失调：通气失调：通气失调：通气失调：低氧、气管痉挛低氧、气管痉挛低氧、气管痉挛低氧、气管痉挛肺血管床面积减少：肺血管床面积减少：肺血管床面积减少：肺血管床面积减少：心排血量减少、低氧血症、血小板因子释放、心排血量减少、低氧血症、血小板因子释放、心排血量减少、低氧血症、血小板因子释放、心排血量减少、低氧血症、血小板因子释放、肺血管痉挛、肺动脉高压肺血管痉挛、肺动脉高压肺血管痉挛、肺动脉高压肺血管痉挛、肺动脉高压肺泡活性物质减少：肺泡活性物质减少：肺泡活性物质减少：肺泡活性物质减少：导致肺不张、局部肺水肿、肺顺应性下降导致肺不张、局部肺水肿、肺顺应性
8、下降导致肺不张、局部肺水肿、肺顺应性下降导致肺不张、局部肺水肿、肺顺应性下降胸痛、咯血胸痛、咯血 血栓栓塞（大），肺动脉高压，右室缺血；血栓栓塞（大），肺动脉高压，右室缺血； 肺梗死肺梗死循环障碍、晕厥与猝死循环障碍、晕厥与猝死 大面积肺动脉突然受阻塞，导致循环障碍大面积肺动脉突然受阻塞，导致循环障碍 伴发弥漫性肺血管痉挛，导致突发的循环衰竭和呼吸伴发弥漫性肺血管痉挛，导致突发的循环衰竭和呼吸衰竭衰竭体征体征一般情况：一般情况：一般情况：一般情况：衰弱，呼吸加速，紫绀衰弱，呼吸加速，紫绀生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：发热，低血压，快脉率，呼吸急促发热，低血压，快脉率，呼吸急促皮皮皮皮
9、 肤：肤：肤：肤：黄疸，皮肤湿冷黄疸，皮肤湿冷颈颈颈颈 部：部：部：部：颈静脉充盈甚至怒张颈静脉充盈甚至怒张肺肺肺肺 部：部：部：部：胸膜摩擦音，肺不张体征，肺部啰音胸膜摩擦音，肺不张体征，肺部啰音心心心心 脏：脏：脏：脏：心前区抬举性搏动，心前区抬举性搏动，P2P2亢进，右室奔马律亢进，右室奔马律腹腹腹腹 部：部：部：部：肝大，腹水征肝大，腹水征下下下下 肢：肢：肢：肢：水肿水肿PE 的诊断的诊断 四大方法四大方法 1. 1. 风险性评分（风险性评分（风险性评分（风险性评分（the wells scorethe wells score） 2. D-2. D-二聚体二聚体二聚体二聚体 3. 3
10、. 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描/ /肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉CTA/CTA/肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影 4. 4.下肢深静脉超声下肢深静脉超声下肢深静脉超声下肢深静脉超声四大方法的综合运用四大方法的综合运用The Wells scoreD-二聚体二聚体是纤维蛋白凝块降解产物之一是纤维蛋白凝块降解产物之一许多病理情况中可呈阳性许多病理情况中可呈阳性（在静脉血栓性疾病、活动（在静脉血栓性疾病、活动（在静脉血栓性疾病、活动（在静脉血栓性疾病、活动性心肺疾病、恶性肿瘤、近期手术外伤的病人几乎都升高）性心肺疾病、恶性肿瘤、近期手术外伤的病人几乎都升高）性心肺疾
11、病、恶性肿瘤、近期手术外伤的病人几乎都升高）性心肺疾病、恶性肿瘤、近期手术外伤的病人几乎都升高）在排除静脉血栓性疾病中非常有用在排除静脉血栓性疾病中非常有用阴性预测值阴性预测值95%，特异性，特异性40%肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描原理是检测肺栓塞造成的原理是检测肺栓塞造成的区域性通气区域性通气区域性通气区域性通气/ /血流失调血流失调血流失调血流失调肺通气：肺通气：肺通气：肺通气：吸入具放射活性的气雾剂，以吸入具放射活性的气雾剂，以gammagamma照像照像机检测机检测肺灌注：肺灌注：肺灌注：肺灌注：静脉注射同位素标记的白蛋白大颗粒凝聚静脉注射同位素标记的白蛋白大颗粒凝聚物，扫描物，扫描结
12、果的结果的不确定性不确定性不确定性不确定性，分为高、中、低可能，分为高、中、低可能需要依靠需要依靠近期的胸片或胸部近期的胸片或胸部近期的胸片或胸部近期的胸片或胸部CTCT除外造成通气除外造成通气/ /血流障碍的其他心肺疾病血流障碍的其他心肺疾病肺淋巴瘤可引起肺淋巴瘤可引起假阳性假阳性假阳性假阳性CT肺动脉造影的应用可替代肺通气灌注扫描可替代肺通气灌注扫描操作容易操作容易结果清晰，更容易判断结果清晰，更容易判断可同时诊断肺疾病可同时诊断肺疾病完全或部分的肺动脉腔充盈缺损，轨道征完全或部分的肺动脉腔充盈缺损，轨道征准确性等于肺动脉造影，诊断准确性等于肺动脉造影，诊断PEPE敏感性敏感性90%90%
13、，特异性特异性95%95%结合结合 wells scorewells score，阳性预测值和阴性预测值可，阳性预测值和阴性预测值可达达96%96% Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 354: 2006; 2317-2327. 肺动脉造影肺动脉造影 是诊断肺栓塞的金标准是诊断肺栓塞的金标准是诊断肺栓塞的金标准是诊断肺栓塞的金标准 可见到肺动脉的充盈缺损或中断可见到肺动脉的充盈缺损或中断可见到肺动脉的充盈缺损或中断可见到肺动脉的充盈缺损或中断 通常保留用于需要介入治疗时通常保
14、留用于需要介入治疗时通常保留用于需要介入治疗时通常保留用于需要介入治疗时超声超声 检查下肢静脉内腔和血流检查下肢静脉内腔和血流检查下肢静脉内腔和血流检查下肢静脉内腔和血流 在一个有症状的病人，下肢静脉不能被完全压陷提示近端在一个有症状的病人，下肢静脉不能被完全压陷提示近端在一个有症状的病人，下肢静脉不能被完全压陷提示近端在一个有症状的病人，下肢静脉不能被完全压陷提示近端DVTDVT（敏（敏（敏（敏感性和特异性均感性和特异性均感性和特异性均感性和特异性均95%95%） 对肥胖、水肿、石膏固定的病人不能得出满意结果对肥胖、水肿、石膏固定的病人不能得出满意结果对肥胖、水肿、石膏固定的病人不能得出满意
15、结果对肥胖、水肿、石膏固定的病人不能得出满意结果 不能鉴别急性血栓和慢性血栓不能鉴别急性血栓和慢性血栓不能鉴别急性血栓和慢性血栓不能鉴别急性血栓和慢性血栓Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med. 320: 1989; 342-345. 四种手段的综合运用四种手段的综合运用四种手段的综合运用四种手段的综合运用MJA 2005; 182 (11): 569-574MJA 2005; 182 (11): 569-574 其他检查其他检查心电图和胸片心电图和胸片心电图和胸片心
16、电图和胸片主要目的是排除其他心肺疾病（心肌梗死、气胸等）主要目的是排除其他心肺疾病（心肌梗死、气胸等）典型的典型的PEPE心电图改变：心电图改变：S SIQQIIIT TIII综合征综合征+V+V1-4T T波倒置，但最常见波倒置，但最常见是的非特异性是的非特异性ST-TST-T改变，右室增大、右束支传导阻滞改变，右室增大、右束支传导阻滞胸片：可以正常或肺动脉段凸出、肺不张、局部肺血流量减少、胸片：可以正常或肺动脉段凸出、肺不张、局部肺血流量减少、楔形高密度影提示肺梗死楔形高密度影提示肺梗死急性急性PE心电图一例心电图一例PE 导致肺出血导致肺出血其他检查其他检查心脏超声心脏超声心脏超声心脏超声超声下的右心功能提示预后不良超声下的右心功能提示预后不良血流动力学稳定的血流动力学稳定的PEPE病人病人50%50%发现心功能不全发现心功能不全心脏超声检查或可用于决定溶栓心脏超声检查或可用于决定溶栓 Am Heart J. 134: 1997; 479-487. Lancet. 341: 1993; 507-510. 其他检查其他检查血气分析血气分析血气分析血气分析PEPE中广泛使用中广泛使用
