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1、（优选）大咯血的诊断治疗新进展全科1页，共72页，星期二。咯血：l占呼吸内科门诊量的占呼吸内科门诊量的7%-15%,7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之也是呼吸内科常遇到急症之一一,5%,5%的咯血来自肺动脉系出血的咯血来自肺动脉系出血, ,由于肺循环压力低由于肺循环压力低, ,多数多数出血量不大出血量不大,95%,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环体循环, ,其血管压力高其血管压力高, ,因此常常出血量大。因此常常出血量大。l咯血的最常见原因是咯血的最常见原因是感染感染，占，占60%-70% 60%-70% l美国资料：感染性支气管炎美国资
2、料：感染性支气管炎26%26%、肺炎、肺炎10%10%、 结核结核8%8% 南非：感染性支气管炎南非：感染性支气管炎73%73%2页，共72页，星期二。一、咯血的定义一、咯血的定义 喉喉及及喉喉以以下下呼呼吸吸道道或或肺肺组组织织出出血血，经口腔咳出称为咯血。经口腔咳出称为咯血。 大多为呼吸和循环系统疾病所致大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致咯血量与病变的严重程度并不完全一致 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现3页，共72页，星期二。 “痰痰” ” 颜色与性状：颜色与性状： 鲜红色：鲜红色： 肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管
3、扩张、 支气管内膜结核。支气管内膜结核。 粉红色：粉红色： 急性左心功能不全。急性左心功能不全。 暗红色：暗红色： 肺梗塞。肺梗塞。 铁锈色：铁锈色： 肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。 砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。4页，共72页，星期二。根据根据咯血量咯血量的多少：的多少： 痰中带血：痰中带血：（丝、片、点、小块状）（丝、片、点、小块状） 血痰：血痰：（血与痰融合）（血与痰融合） 咯血：咯血：（主要为血液成分）（主要为血液成分）5页，共72页，星期二。咯血量：咯血量： 小量：小量： 100ml/24100ml/100ml/次；
4、次； 200ml/200ml/次，次， 400ml/24400ml/24小时；小时；500ml/24500ml/24小时小时 600ml/48600ml/48小时小时 持续咯血而需输液维持血容量，持续咯血而需输液维持血容量， 咯血而引起气道阻塞导致窒息者。咯血而引起气道阻塞导致窒息者。7页，共72页，星期二。急性致死性急性致死性大咯血：大咯血： 急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在量在200ml200ml以上者。以上者。 咯血的病死率：咯血的病死率： 50%100%50%100% 属内科急重症属内科急重症8页，共72页，星期二。 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1. 1.
5、 与喉以上呼吸道出血鉴别与喉以上呼吸道出血鉴别 2. 2. 与呕血的鉴别与呕血的鉴别9页，共72页，星期二。具有鉴别诊断价值的病史信息具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热伴发热 感染、血管炎感染、血管炎伴多部位出血伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流行、流行 性出血热、免疫性疾病性出血热、免疫
6、性疾病 伴胸痛伴胸痛 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜10页，共72页，星期二。 咯血和呕血的鉴别要点咯血和呕血的鉴别要点 咯血咯血 呕血呕血病史病史 呼吸道、肺或心脏病史呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史胃病、肝疾病史症状症状 咯血前有喉痒感、异物感，咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血液性质血液性质 呈鲜红色，常带泡沫，呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色常混有食物呈暗红色常混有食物 有痰液混合，
7、呈碱性有痰液混合，呈碱性 呈酸性呈酸性粪便颜色粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便呕血数天内常见黑便 有便有便11页，共72页，星期二。三、三、咯血的常见病因咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：（一）呼吸系统疾病： 1. 1. 气管、支气管疾病气管、支气管疾病 气管、支气管肿瘤气管、支气管肿瘤 支气管异物支气管异物 （良性或恶性）（良性或恶性） 支气管扩张支气管扩张 支气管结石支气管结石 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管腺瘤支气管腺瘤 急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎 支气管囊肿支气管囊肿 12页，共72页，星期二。2.2.肺部疾病：肺部疾病： 肺结核肺
8、结核 肺隔离症肺隔离症 肺脓肿肺脓肿 肺曲菌病肺曲菌病 原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌 肺挫伤肺挫伤 肺炎肺炎 特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症 尘肺尘肺 肺吸虫病肺吸虫病 肺血吸虫病肺血吸虫病 13页，共72页，星期二。常见病因常见病因（二）循环系统疾病：（二）循环系统疾病： 肺栓塞肺栓塞 左房粘液瘤左房粘液瘤 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静纤维性纵膈炎伴肺静 肺动静脉瘘肺动静脉瘘 脉阻塞脉阻塞 急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 高血压高血压14页，共72页，星期二。常见病因常见病因（三）其他疾病
9、：（三）其他疾病： 血小板减少血小板减少 WegenerWegener肉芽肿肉芽肿 白血病白血病 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 白塞病白塞病 血友病血友病 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量抗凝剂使用过量 流行性出血热流行性出血热 肺出血性钩端螺旋体病肺出血性钩端螺旋体病 肺出血肺出血- -肾炎综合症肾炎综合症15页，共72页，星期二。 年龄：年龄： 青年人：肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、 肺脓肿、风心病。肺脓肿、风心病。 老年人：多考虑支气管肺癌。多考虑支气管肺癌。16页，共72页，星期二。 四、
10、咯血的机制：四、咯血的机制： 支气管疾病：支气管疾病： 结核结核 支气管扩张支气管扩张 支气管癌支气管癌 炎症病变炎症病变 侵蚀大血管壁侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤 咯血咯血17页，共72页，星期二。 机制机制 肺部疾病：肺部疾病： 肺结核肺结核 肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉）侵蚀、破坏血管（小动脉） 空洞内假性动脉瘤空洞内假性动脉瘤 咯血咯血18页，共72页，星期二。 机制机制 心血管疾病：心血管疾病： 二尖瓣狭窄、左心衰二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞肺栓塞 肺静脉压力升高肺静脉压力升高 肺动脉高压肺动脉高压 静脉曲张破裂静脉
11、曲张破裂 支气管动脉扩张、破支气管动脉扩张、破裂裂 咯血咯血19页，共72页，星期二。五、咯血的病因诊断五、咯血的病因诊断1 1、病史、病史 、症状、症状（伴随症状）（伴随症状）：2 2、体检：、体检：3 3、辅助检查：、辅助检查：20页，共72页，星期二。咯血需要进行的基本实验室检查咯血需要进行的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、 国际标准化比值国际标准化比值尿常规尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPDPPD血气分析
12、血气分析胸部胸部X X线、胸部线、胸部CTCT纤维支气管镜纤维支气管镜21页，共72页，星期二。（1 1）胸部）胸部X X线线 为诊断咯血的第一步，大约为诊断咯血的第一步，大约50%50%的病人胸的病人胸片可呈非特异性的表现。片可呈非特异性的表现。 常规胸片常规胸片 胸部高千伏摄影胸部高千伏摄影 气管、支气管体层摄影气管、支气管体层摄影22页，共72页，星期二。胸部高千伏摄影胸部高千伏摄影优点：优点： 1.1.影像更清晰，层次更加丰富影像更清晰，层次更加丰富 2.2.扩展了对比范围扩展了对比范围 3.3.清楚显示肺门淋巴结的肿大清楚显示肺门淋巴结的肿大 4.4.可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血
13、管摄遮可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮 盖的病灶盖的病灶 23页，共72页，星期二。 气管、支气管体层摄影：气管、支气管体层摄影： 能清楚地显示体内所选定的组织层的正能清楚地显示体内所选定的组织层的正常和异常的大体形态结构，减少其他非选定常和异常的大体形态结构，减少其他非选定组织层的干扰，有利用于局部病变形态的观组织层的干扰，有利用于局部病变形态的观察与分析。察与分析。 方法：方法：1. 1. 气管、支气管的正位和侧位气管、支气管的正位和侧位 2. 2. 支气管肺门区后倾斜位支气管肺门区后倾斜位24页，共72页，星期二。（2 2）胸部）胸部CT CT 检查技术：检查技术： 1. 1. 常
14、规常规CTCT扫描扫描 2. 2. 高分辨率高分辨率CTCT扫描（扫描（HRCTHRCT） 3. 3. 螺旋螺旋CTCT扫描扫描 4. 4. 超高速超高速CTCT扫描扫描25页，共72页，星期二。常规常规CTCT扫描：扫描： 适应症：适应症： 常规常规X X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 常规常规X X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 有助于选择活检部位，引导穿刺活检有助于选择活检部位，引导穿刺活检 增强扫描：增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于静脉注射造影剂，增加对比度，有利于 血管和非血管组织或病变的鉴别。血
15、管和非血管组织或病变的鉴别。26页，共72页，星期二。高分辨率高分辨率CT(HRCT)CT(HRCT)扫描：扫描： 为薄层扫描（为薄层扫描（1.5-2mm1.5-2mm），显示肺的微细结构），显示肺的微细结构 常用于常用于咯血的病因诊断咯血的病因诊断，可代替支气管造影，可代替支气管造影 可确定可确定COPDCOPD肺气肿的类型、程度肺气肿的类型、程度 对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性 对肺内孤立结节优于对肺内孤立结节优于CTCT 用于特殊罕见的肺疾病用于特殊罕见的肺疾病27页，共72页，星期二。螺旋螺旋CTCT扫描：扫描： 1、检查时间短，适用于检查时间
16、短，适用于急危重急危重 2 2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示 3 3、对于微小病和转移病有较好的发现、对于微小病和转移病有较好的发现 4 4、减少造影剂的用量、减少造影剂的用量 5 5、展现出病变的立体方位、深浅度便于定、展现出病变的立体方位、深浅度便于定 位和手术位和手术28页，共72页，星期二。超高速超高速CTCT扫描：扫描： 又称电子束又称电子束CTCT，系第，系第5 5代代CTCT。对心脏、。对心脏、大血管及冠状动脉检查中有特殊作用。大血管及冠状动脉检查中有特殊作用。29页，共72页，星期二。（3 3）纤维支气管镜：）纤维支气管镜： 明确出血的部位和出血的原因明确出血的部位和出血的原因 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。量咯血时一般不宜进行检查。 止血后止血后1 1周内进行，时间太长不利于确定周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。出血部位。30页，共72页，星期二。纤维支气管镜检查的作用：纤维支气管镜检查的作用： 可确定可确定病灶及出血部位病灶及出血部位。 对早期支气管肿瘤
