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1、20192019版版心肺复苏心肺复苏广安宏州医院 石兴兵生命之吻生命之吻案例案例，女性，21岁，北京某大学学生在讲台上准备课件时，突然摔倒肢体抽搐，紧急呼叫校医院和120 后 经过复苏之后，自主循环恢复，但两天后死亡主要内容心脏骤停和生存链基础生命支持骤停的识别骤停的识别呼叫呼叫胸外按压胸外按压人工通气人工通气AEDAED的应用的应用心脏骤停和生存链心脏骤停和生存链心脏骤停的概念心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止常见引起心脏骤停的心律包括四种：心室颤动心室颤动无脉室速无脉室速心室停搏心室停搏无脉电活动（无脉电活动（PEAPEA）可电击心律室颤（VF）代表心室肌无序的电活动，不能产生有效的前向血
2、流可电击心律无脉室速（VT）时心室肌仍有的有序的电活动，但二者均不能产生有效的前向血流 非电击心律无脉电活动（PEA）包括一组不同的有序电活动，但无心室的机械运动，或者机械活动强度不足以产生可触及的脉搏宽QRS波群如大面积心梗，高钾血症、低体温、低氧如大面积心梗，高钾血症、低体温、低氧血症、酸中毒、药物过量血症、酸中毒、药物过量窄QRS波群低血容量、感染、肺栓塞、心包压塞、张低血容量、感染、肺栓塞、心包压塞、张力性气胸力性气胸不可电击心律停搏是心室不能检测到电活动停搏，心房有或没有电活动停搏是各种骤停心律的最终表现不管是院外还是院内心脏骤停，不可除颤骤停的心律占约占25%影响存活的主要因素现场
3、目击旁观者CPR骤停的原因除颤的时间（决定存活的主要因素）2019 生存链CPR的人员技术构成分布图人人都是施救者所有施救者都应实施胸外按压受过培训或专业医务人员可在胸外按压的基础上实施通气团队合作时，应同时施行胸外按压和通气 基础生命支持的基本环节早期识别心脏性猝死（SCA）启动急救系统早期心肺复苏早期除颤(使用AED) 骤停的识别骤停的识别如何识别心脏骤停？非专业施救者无反应无反应无呼吸无呼吸无正常呼吸无正常呼吸（临终喘息）（临终喘息）接受调度员指导专业医务人员结合专业知识判断临终喘息（Gasping）摒弃呼吸判断从基础生命支持流程中摒弃“看、听、感觉”等步骤不推荐“看、听或感觉呼吸”来识
4、别心脏骤停不强调脉搏检查非专业施救者不检查脉搏专业医务人员脉搏检查不超过10秒，10秒钟内不能肯定触到脉搏，施救者则应开始胸外按压 呼叫呼叫先呼叫还是先复苏？有目击者猝倒的院外心脏骤停先呼叫、同时开始先呼叫、同时开始 CPR 和尽快和尽快 AED 除颤除颤溺水者先胸外按压和人工呼吸，完成一个周先胸外按压和人工呼吸，完成一个周期后再呼叫期后再呼叫如何呼叫？现场呼叫现场呼叫现场呼叫现场呼叫电话呼叫电话呼叫电话呼叫电话呼叫如何呼叫？事件位置事件类型患者人数和情况需要何种救助？是否需要指导？挂电话！胸外按压胸外按压2019新观点复苏顺序由 A-B-C 变更为 C-A-B理由血流依赖按压 A-B-C启动
5、困难，C-A-B更容易启动对通气的延迟有限 重点强调高质量的CPR按压速率至少100次/分钟110次/分钟（而不再是每分钟“大约”100次）按压深度至少5厘米（不再用4-5厘米）2019年版5-6厘米每次按压后确保胸部回弹尽量减少胸外按压中断避免过度通气胸外按压按压部位胸外按压按压手法掌根置于胸部正中（两乳头连线的中点）不要压迫肋骨（避免骨折）胸外按压按压者体位和姿势胸外按压按压者体位和姿势“心泵”按压期 按压时胸骨和脊柱挤压心脏排血，形成每搏的前向血流在CPR的早期可能起着非常重要的作用（骤停时间延长时，瓣膜的作用减弱）“胸泵”按压期按压时胸腔内压力增加，在心脏和静脉瓣的协助下，将肺内血流挤
6、入心脏，在循环系统内形成前向血流放松期肋骨和胸骨回弹形成负压，将血流回吸到心脏回流到心脏的血液越多，下次按压时所形成的前向血流也就越大按压的效果：冠脉灌注压的变化一旦胸外按压中断，血流就会停止，冠脉的灌注压也会急剧下降3030 2 2为什么要确保胸部回弹？如果胸部不能回弹:静脉回心血量减少静脉回心血量减少心室的充盈减少心室的充盈减少按压时的心输出量也会减少按压时的心输出量也会减少如何保证胸部充分回弹 ？按压下冲时间比（duty cycle）是指胸外按压周期中，按压下冲过程所花费时间占一个按压周期的比例20%50% 按压下冲时间比可以保证冠脉和大脑充分灌注按压期放松期20-50%50-70%按压
7、下冲时间比（duty cycle）50% 的按压下冲时间比在实际操作中更容易实现，而得到推荐（b，证据C） 按压期放松期50%50%按压暂停和中断中断越少，预后越好中断时间平均占总骤停时间的 24%57% 施救者尽量减少因检查脉搏、分析心律或其他操作所致的胸外按压中断，尤其是在除颤前后的瞬间（a，证据B） 按压暂停和中断非专业施救者在AED到达、患者苏醒或EMS人员接管心肺复苏之前持续实施胸外按压医务人员在行特殊操作（如插管或除颤）时，尽量将中断时间控制在10秒之内按压疲劳按压超过1分钟，出现按压疲劳和按压变浅2名或以上施救者时，每2分钟互相替换胸外按压，以防止胸外按压质量的下降替换尽量在5秒
8、内完成，2名施救者最好位于患者两侧单纯徒手胸外按压( 2019 新增)如果旁观者未接受 CPR 培训，旁观者应对循环衰竭的受难者时实施单纯徒手按压如果培训过的施救者能实施通气，按压通气比为 302推荐理由复苏率低（不到30%）方法简单，易于施行容易接受 （无需口对口）增加血流（包括冠脉、大脑和肺循环）不降低存活率（与传统模式相比）对培训过的复苏者仍推荐胸外按压和人工通气的联合按压和通气哪一个更重要？大多数成人心脏骤停，胸外按压恢复循环最为重要成人心脏骤停的主要原因为心源性病成人心脏骤停的主要原因为心源性病因因对心脏骤停的儿童患者来说，人工呼吸更为重要大多数儿童心脏骤停患者为窒息所致，大多数儿童
9、心脏骤停患者为窒息所致，因此需要通气与胸外按压同时进行，因此需要通气与胸外按压同时进行，以达到最佳结果以达到最佳结果开放气道开放气道开放气道仰头提颏法将一只手置于患者的前额，用大拇指轻压患者的头部将另一只手的指尖放于患者颏部的下方，提起下颏开放气道开放气道推举下颌法医务人员怀疑颈椎损伤应使用推举下颌法开放气道，避免头部后仰（b，证据C） 开放气道口咽管通气人工通气人工通气何时开始人工通气？时机：胸外按压开始后人员：培训过的施救者或专业医务人员方法：口对口或气囊-面罩呼吸器意愿：？人工通气方法口对口口对口口对口口对口口对面罩口对面罩口对面罩口对面罩人工通气标准送气时间为 1 秒潮气量足够，要“见
10、到胸壁抬起”按压-通气比率为 302，实施高级气道管理之后，通气间隔为 6-8 秒，通气频率为 8-10 次/分钟，不必因通气而中断按压CPR期间的通气主动正压通气胸外按压通气临终喘息通气与血流的匹配小潮气量与低呼吸频率原因：在心肺复苏期间，心排血量减少在心肺复苏期间，心排血量减少（25%25%33%33%）血流从肺摄取的氧气与输送到肺的血流从肺摄取的氧气与输送到肺的COCO2 2亦减少亦减少AEDAED急救应用急救应用02040608010012345678910存活率存活率除颤开始时间与存活率除颤开始时间（除颤开始时间（min）AED使用人员所有施救者室颤患者35分钟内除颤，存活率最高推荐
11、：短期VF，如院外有目击者的心脏骤停患者或院内监护的患者，治疗选择就是快速除颤（，证据A） AED的除颤评价诊断室颤程序的特异性为100敏感性为9092不适合置入起搏器和ICD的患者用两个电极片将AED与患者相连自动分析心律查看并让开无关人员按照除颤器语音提示和/或屏幕发出指令实施人工除颤除颤之后继续按压几种常用的AEDAED的安放区域医院内AED为猝死高发地区目标为在循环衰竭 3 分钟内施予电击团队合作在社区，普通旁观者为分步复苏在医院内的重症监护病房，同时实施按压-通气-除颤在院前环境下，根据现场条件，在分步复苏或团队配合复苏无害，等待不该按压救命，质量求高高级生命支持的主要变更推荐二氧化
12、碳波形图的定量检测，以确认和监测气管插管的位置，监测CPR的质量进一步强调生理参数监测，以优化心肺复苏的质量和检测自主循环恢复在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品（续）对症状性心动过缓，提高心率的药物作为起搏治疗之前的一种可选措施对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐考虑使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施一旦恢复自主循环，应在ICU进行骤停后续综合治疗，同时请专家进行多学科的会诊和治疗，并对神经系统的功能进行评估，并使用低温治疗推荐二氧化碳波形图2019年推荐2019年推荐高级生命支持（ACLS）对围骤停期气管插管的患者，推荐持续的二氧化碳波形图的定量分
13、析对成人来说，通过监测呼气末二氧化碳值（PetCO2）可确定气管插管的位置、监测CPR的质量以及自主循环的恢复（后图）推荐使用呼气二氧化碳探头和食管探头确认气管插管的位置以前的指南指出，作为一个无创指标，PetCO2在CPR期间监测心输出量非常有用PETCO2曲线的意义气管插管患者的PETCO210mmHg，预示心输出量不足所致的ROSC，提高ROSC机会的PETCO2特定目标值目前尚未确定监测CPR期间PETCO2的变化趋势，也可以对按压的深度和速率做出适应性调整，便于发现按压者是否已经疲劳CPR期间PETCO2突然而持续升高，是ROSC的指标二氧化碳波形图局限假阴性：定义为插管位于气管内，
14、但没有检测到二氧化碳可见于：肺栓塞肺栓塞检测仪被胃内容物或酸性药物污染（如气管内使用检测仪被胃内容物或酸性药物污染（如气管内使用肾上腺素）肾上腺素）严重气道梗阻的患者如哮喘持续状态，或肺水肿严重气道梗阻的患者如哮喘持续状态，或肺水肿ACLS流程简化2019年推荐2019年推荐高级生命支持（ACLS）将传统的心脏骤停的ACLS流程进行简化，使之更为流畅，以突出高质量CPR的重要性新指南中推出了一个全新的环形流程图2019年指南中也列出了相同的优先顺序，在方块和箭头构成的流程图中列出了复苏流程的关键操作理由（续）理由（续）2019年指南除了强调以上之外，指出最好由生理监护参数来指导CPR，包括充分
15、的氧合和早期除颤，同时ACLS人员要评估和治疗心脏骤停的可能原因目前还没有明确的证据证实早期插管或药物治疗能够改善幸存出院者的神经系统功能用药方案更新2019年推荐2019年推荐高级生命支持（ACLS）在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施阿托品被纳入了2019ACLS的指南中ACLS的无脉心脏骤停流程：对心脏静止或缓慢无脉电活动可考虑阿托品理由理由证据表明，对无脉电活动（PEA）/心脏静止，阿托品不大可能有治疗获益根据最新有关腺苷安全性和治疗获益的证据，可考虑推荐腺苷作为一种初始诊断
16、和治疗药物加强心脏骤停的后续治疗2019年推荐2019年推荐高级生命支持（ACLS）治疗包括心肺复苏、神经支持，有适应症时实施治疗性低体温和PCI2019年ACLS中也有心脏骤停的后续治疗的内容对院外目击者心脏骤停，就诊心律为室颤的昏迷患者，推荐使用低体温治疗以改善预后，但支持这一推荐的证据很少骤停心律的治疗除颤除颤后VF终止5秒为除颤成功首次除颤成功率：90以上（双相波）如一次电击不能消除室颤，重新CPR比连续的另一次电击可能获益更大除颤后不应检查心律和脉搏而延迟CPR电击治疗先电击或先行CPR ？1次电击还是3次连续电击？除颤波形和除颤能量电极的位置分析颤动波形预测结局同步电复律起搏治疗心前区叩击先电击或先行 CPR ？任何施救者：有目击的院外心脏骤停,现场可获得 AED，以胸部按压开始 CPR，尽快使用 AED医护人员：医院或其他场所(备有 AED 或除颤器)，立即 CPR，且尽早使用 AED/除颤器目的 : 及早 CPR 和及早进行除颤,特别是在突发性心脏停止现场可取得 AED 或除颤器时先电击或先实施 CPR ？在院外无EMS人员目击的心脏骤停，EMS人员在使用AED检查心律
